Tháo gỡ vướng mắc thanh toán Bảo hiểm y tế

Nhiều vướng mắc trong thanh quyết toán Bảo hiểm y tế

Nói về những vướng mắc trong thanh quyết toán Bảo hiểm y tế, ông Đặng Hồng Nam, Phó Vụ trưởng Vụ Bảo hiểm y tế, Bộ Y tế, cho biết: Hiện nay công tác giám định Bảo hiểm y tế có nhiều vướng mắc nhất, trong đó lực lượng giám định viên vừa thiếu vừa yếu khi cả ngành chỉ có 2.300 giám định viên Bảo hiểm y tế, trong khi hệ thống y tế có đến 3.000 cơ sở y tế tuyến huyện, 11.000 trạm y tế xã, chưa kể các bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến trung ương. Khối lượng công việc cần giám định rất lớn với hơn 150 triệu hồ sơ/năm. Như vậy, trung bình mỗi giám định viên phải thẩm định khoảng 5.000 hồ sơ/tháng. Nhưng, hiện chỉ có khoảng 50% giám định viên có chuyên môn bác sỹ, dược sỹ. Bên cạnh đó, không thể cử giám định viên không có chuyên môn về y, dược đi giám định chỉ định của bác sỹ, ông Nam nói.

Tại các địa phương, những vướng mắc về thuật ngữ, các quy định được áp dụng cứng nhắc lại gây lúng túng cho các cơ sở y tế. Bác sỹ Dư Ngọc Vinh - Phó Giám đốc Bệnh viện Đa khoa Quảng Nam phản ánh, hiện nay định mức chẩn đoán hình ảnh, siêu âm được quy định chỉ thanh toán trong 8 giờ làm việc hành chính là bất hợp lý bởi nhiều tình huống cấp cứu ngoài giờ phải chỉ định kỹ thuật này. Khái niệm điều trị cấp cứu luôn gây tranh cãi giữa bác sỹ điều trị và giám định viên. Do đó, cần thống nhất một khái niệm cấp cứu vừa đúng chuyên môn, vừa đúng với thực tế. Bên cạnh đó, việc kiểm tra bệnh nhân nằm viện vẫn còn quá cứng nhắc do không phải lúc nào bệnh nhân nằm viện cũng nằm một chỗ trên giường bệnh, nhưng khi giám định viên kiểm tra bất ngờ nếu không có bệnh nhân nằm trên giường bệnh thì ngay lập tức bệnh viện sẽ bị xuất toán.

Ở nội dung khác, bác sỹ Nguyễn Thị Bích Thủy - Giám đốc Bệnh viện Đa khoa huyện Kiên Lương, tỉnh Kiên Giang, cho hay nhiều bệnh nhân không biết chữ, bệnh viện đã cho lăn tay nhưng Bảo hiểm xã hội không thanh toán. Cơ sở y tế cũng rất khó kiểm soát thời hạn sử dụng của các đối tượng như công an, quân đội hoặc người lao động nghỉ việc giữa chừng. Khi không kiểm soát được thường bị cơ quan Bảo hiểm xã hội xuất toán trong khi đó không phải là lỗi của cơ sở y tế.

Cần sự giám sát chặt chẽ giữa hai ngành

Trả lời thắc mắc của các cơ sở y tế về chất lượng giám định viên, bà Nguyễn Thị Minh - Tổng Giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam thừa nhận còn một số giám định viên trình độ yếu kém, chưa có chuyên môn y tế, song bà Minh cho rằng không nhất thiết giám định viên phải có chuyên môn y tế bởi các giám định viên làm công tác hậu kiểm theo đúng quy định của Luật Bảo hiểm y tế. Bảo hiểm xã hội Việt Nam đã đẩy mạnh ứng dụng công nghệ thông tin, đặc biệt đưa vào sử dụng hệ thống giám định điện tử sẽ khắc phục được tình trạng này.

Tuy nhiên, bà Minh lo ngại về nguy cơ vỡ quỹ Bảo hiểm y tế khi số lượt khám chữa bệnh gia tăng liên tục với số lượng lớn, hơn 150 triệu lượt/năm. Năm 2017, quỹ Bảo hiểm y tế chỉ thu khoảng 80.000 tỷ đồng, trong khi thực chi dự kiến lên tới 85.000 tỷ đồng, bội chi 5.000 tỷ đồng. Đến thời điểm này, có 35 tỉnh, thành phố đã chi vượt 100% quỹ khám chữa bệnh năm 2017, trong đó có những tỉnh đã chi trên 150% như Quảng Nam, Nghệ An, Thanh Hóa…

Về nguyên nhân bội chi quỹ Bảo hiểm y tế, ông Lê Văn Phúc, Phó Trưởng ban thực hiện chính sách, Bảo hiểm xã hội Việt Nam phân tích, do tăng giá dịch vụ y tế, phân loại phẫu thuật, thủ thuật còn bất cập. Bên cạnh đó, các cơ sở y tế không thực hiện đúng định mức quy định như khám vượt bệnh nhân/bàn khám/ngày, thực hiện dịch vụ kỹ thuật không đảm bảo định mức thời gian. Một số nơi cố tình tách nhỏ các dịch vụ kỹ thuật, phẫu thuật để được thanh toán Bảo hiểm y tế. Có nơi lại chỉ định dịch vụ kỹ thuật trùng lặp, lạm dụng chỉ định xét nghiệm, tăng số lượng điều trị nội và ngoại trú. “Do giá giường bệnh tăng nhiều nhất nên các bệnh viện muốn kéo dài thời gian nằm nội trú của bệnh nhân để được thanh toán thêm Bảo hiểm y tế. Thống kê trong 6 tháng đầu năm 2017, số tiền Bảo hiểm y tế thanh toán cho giường bệnh đã hơn 7.000 tỷ đồng, trong khi cùng kỳ năm 2016 chỉ hơn 3.000 tỷ đồng. Dự kiến đến hết năm 2017, riêng tiền giường nằm sẽ lên đến hơn 15.000 tỷ đồng”, ông Phúc cho hay.

Về phía ngành y tế, Bộ trưởng Nguyễn Thị Kim Tiến cho rằng, các cơ sở y tế, các địa phương phải xem xét tại sao lượt khám bệnh tăng quá mức, công suất giường bệnh, ngày nằm viện, chỉ định thuốc, chẩn đoán hình ảnh, xét nghiệm đều tăng hơn so với trước. Bà Tiến nhấn mạnh, tại sao trước khi tăng giá công suất giường bệnh chỉ 1.000 lượt mà sau khi tăng giá lại lên đến 1.500 lượt? Bệnh nhân sinh thường lại cho nằm viện đến 5-7 ngày? Yêu cầu các cơ sở y tế, các bác sỹ thực hiện khám chữa bệnh theo đúng quy định của Luật Bảo hiểm y tế”.

Bộ trưởng Bộ Y tế Nguyễn Thị Kim Tiến nhấn mạnh, cần xây dựng các văn bản quy phạm pháp luật một cách rõ ràng, cụ thể về vấn đề này. Bộ Y tế cũng sẽ điều chỉnh thông tư 37 về giá dịch vụ y tế để thuận lợi hơn với thực tiễn. Bên cạnh đó, thời gian tới, ngành y tế sẽ phối hợp với cơ quan Bảo hiểm xã hội Việt Nam tăng cường kiểm tra giám sát, thanh tra và xử lý nghiêm những trường hợp vi phạm nhằm minh bạch trong việc thanh toán, tạo điều kiện thuận lợi cho bệnh nhân trong quá trình khám chữa bệnh bằng Bảo hiểm y tế.