Mỗi năm, ngành Bảo hiểm Xã hội Việt Nam chỉ có thể giám định được 20 - 25% tổng số hồ sơ, bệnh án tại các cơ sở khám chữa bệnh. Tỷ lệ giám định càng thấp thì tỷ lệ lạm dụng quỹ bảo hiểm y tế càng cao. Vì vậy, để hạn chế tình trạng lạm dụng quỹ bảo hiểm y tế, ngành bảo hiểm đang nỗ lực triển khai phương pháp giám định mới, hiệu quả hơn.
“Khát” giám định viên bảo hiểm y tế “có nghề”
Số lượng người dân tham gia bảo hiểm y tế và các cơ sở đăng ký khám chữa bệnh cho bệnh nhân có thẻ bảo hiểm y tế đang ngày một tăng lên. Thế nhưng, số cán bộ giám định bảo hiểm y tế của ngành bảo hiểm xã hội hầu như không thay đổi trong nhiều năm gần đây. Việc thiếu cán bộ là một trong những nguyên nhân gây khó khăn cho công tác giám định bảo hiểm y tế.
 Người bệnh có thẻ BHYT khám bệnh tại Bệnh viện Đa khoa huyện Vĩnh Linh (Quảng Trị). Ảnh: Dương Ngọc – TTXVN |
Theo ông Nguyễn Tá Tỉnh, Phó trưởng Ban thực hiện chính sách BHYT, Bảo hiểm Xã hội Việt Nam (BHXH VN) “Hiện tại, số lượng cán bộ làm công tác giám định bảo hiểm y tế (BHYT) trên cả nước có khoảng 1.900 người, chỉ 1/3 trong số này có trình độ bác sỹ, dược sỹ, có khả năng thực hiện các nghiệp vụ giám định liên quan đến chỉ định khám chữa bệnh. Trong khi đó, cả nước có gần 3.000 cơ sở hợp đồng với cơ quan BHXH thực hiện khám chữa bệnh cho người có thẻ BHYT”.
Có rất nhiều cơ sở khám chữa bệnh không có giám định viên thường trực, hoặc nếu có thì cũng chỉ thực hiện giám định các thủ tục hành chính (đa số các bệnh viện (BV) huyện không có giám định viên là bác sỹ, dược sỹ đại học). Do thiếu cán bộ nên mỗi năm chỉ có thể giám định được tối đa khoảng 22 triệu hồ sơ/hơn 100 triệu hồ sơ, tương đương với 20 - 25% số hồ sơ, bệnh án. Điều này có nghĩa là số hồ sơ còn lại chưa được giám định nhưng vẫn phải chấp nhận thanh toán là rất lớn. Trong khi đó, chỉ với gần 1/4 số hồ sơ được giám định hàng năm, BHXH đã phát hiện ra các hành vi lạm dụng quỹ BHYT và số tiền từ chối thanh toán cho cơ sở y tế thường rất lớn, riêng năm 2010 đã lên tới 110 tỷ đồng.
|
Từ ngày 1/7, BHXH TP Hà Nội chính thức triển khai Đề án “Thí điểm phương pháp giám định hồ sơ thanh toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT theo tỷ lệ”. Có 6 cơ sở khám chữa bệnh tham gia Đề án gồm: BV Đa khoa Xanh Pôn, BV Đa khoa Hòe Nhai, BV Xây dựng, BV Thanh Nhàn, BV Quốc Oai và BV Vân Đình. |
“Việc cơ quan BHXH vẫn phải chấp nhận thanh, quyết toán chi phí khám chữa bệnh của số hồ sơ chưa được giám định là một trong những nguyên nhân cơ bản dẫn đến tình trạng nhiều cơ sở khám chữa bệnh không thực hiện đúng quy chế chuyên môn, thống kê số lượng dịch vụ khám chữa bệnh nhiều hơn số lượng thực tế chỉ định, thậm chí tính sai giá thuốc, dịch vụ kỹ thuật, vật tư y tế tiêu hao…”, ông Nguyễn Tá Tỉnh cho hay.
Một đại diện của BHXH VN tại TP Hồ Chí Minh cho biết: “BHXH TP Hồ Chí Minh có 126 giám định viên, trong đó 75 cán bộ là bác sỹ, 3 dược sỹ đại học còn lại là cử nhân kinh tế và chuyên ngành khác. Với phương pháp giám định toàn bộ hồ sơ hiện nay, bình quân 1 giám định viên (có trình độ đại học y, dược) phải giám định 145.069 hồ sơ/năm (mỗi ngày bình quân là 580 hồ sơ). Nhưng thực tế, cán bộ giám định của BHXH TP Hồ Chí Minh chỉ thực hiện giám định được 10 - 15% tổng số hồ sơ. Điều này dẫn đến, các hồ sơ không giám định dù có sai sót hoặc có tình trạng lạm dụng quỹ BHYT vẫn được thanh toán”.
“Để hạn chế tình trạng lạm dụng quỹ, nâng cao chất lượng giám định BHYT khi nguồn nhân lực đang rất thiếu, ngành BHYT chỉ có thể lựa chọn giải pháp bổ sung thêm cán bộ hoặc thay đổi phương thức giám định BHYT”, ông Nguyễn Tá Tỉnh chia sẻ.
Nếu chọn giải pháp bổ sung thêm cán bộ, ngành BHXH cần tuyển dụng thêm khoảng 6.000 cán bộ có trình độ đại học chuyên ngành y, dược thì mới có thể hoàn thành được nhiệm vụ giám định 100% số hồ sơ bệnh án mỗi năm. Tuy nhiên, trong bối cảnh nguồn nhân lực y tế đang rất thiếu hụt như hiện nay thì khó có thể tuyển được một số lượng giám định viên lớn như vậy.
Phương Liên