Trục lợi Quỹ bảo hiểm y tế - Bài 2: Tham nhũng vặt, thất thoát lớn

Thống kê của Bảo hiểm Xã hội Việt Nam, từ năm 2017 đến năm 2022, toàn ngành đã từ chối thanh toán, thu hồi về Quỹ Bảo hiểm y tế trên 10,2 nghìn tỷ đồng. Kết quả này có được từ khi ngành triển khai hệ thống liên thông dữ liệu, kết nối với hơn 12.000 cơ sở y tế từ tuyến xã đến tuyến Trung ương. Đây chỉ là một phần trong số tiền đang bị thất thoát, lãng phí.

Tham nhũng "vặt"

Theo quy định trong Luật Khám bệnh, chữa bệnh và văn bản hướng dẫn thi hành, người bệnh đi khám, chữa bệnh đúng tuyến được hưởng khá nhiều quyền lợi, như được hưởng 100% chi phí khám, chữa bệnh dưới 15% lương cơ sở khi khám ở bệnh viện Trung ương, 100% chi phí khám, chữa bệnh ở tuyến xã… Các tuyến khác từ tuyến huyện trở lên sẽ được hưởng 100%, 95% hoặc 80% tùy theo đối tượng.

Trường hợp khám, chữa bệnh không đúng tuyến, được áp dụng quy định thông tuyến, ở tuyến xã, tuyến huyện được hưởng 100% chi phí điều trị. Ở tuyến tỉnh, bệnh nhân khi vào điều trị nội trú được hưởng 100% theo quyền lợi và mức hưởng khi điều trị nội trú ở tuyến Trung ương là 40%.

Lợi dụng quy định này, không ít cơ sở y tế đã tìm cách thu lợi bất chính. Vụ việc xảy ra mới đây ở Trạm Y tế phường Đồng Văn, thị xã Duy Tiên, tỉnh Hà Nam là một ví dụ cụ thể về lạm dụng, trục lợi Quỹ Bảo hiểm y tế, bảo hiểm xã hội.

Năm 2022, Trạm trưởng Trạm Y tế Phan Thanh Sơn "nhân tiện" việc cấp giấy chứng nhận nghỉ ốm hưởng bảo hiểm xã hội đã khám để thanh toán bảo hiểm y tế luôn. Trạm trưởng Sơn "đơn thương độc mã", vừa khám, vừa nhập thông tin giấy nghỉ ốm, lập chứng từ hưởng bảo hiểm y tế cho 4.022 người. 6 tháng đầu năm 2023, Trạm trưởng Sơn khám và cấp giấy nghỉ ốm cho trên 2.000 người, lập chứng từ đó thanh toán bảo hiểm y tế.

Như vậy, trong 1,5 năm, Trạm trưởng này vừa khám, vừa lập giấy tờ nghỉ ốm cho trên 6.000 người, hầu hết chỉ khám và một số ít được nhận thuốc. 6 tháng đầu năm nay, bảo hiểm y tế thanh toán 107 triệu đồng cho Trạm Y tế, trong đó 2/3 là số tiền khám của Trạm trưởng.

Dù đây là hiện tượng "tham nhũng vặt", số tiền trục lợi bảo hiểm y tế không nhiều, khi số tiền khám chỉ là 27.000 đồng/người, nhưng nếu tình trạng "vặt" này xảy ra ở nhiều nơi, Quỹ Bảo hiểm y tế sẽ thất thoát rất lớn.

Ngày 8/8 vừa qua, cơ quan Cảnh sát điều tra Công an thị xã Duy Tiên đã ra lệnh giữ người trong trường hợp khẩn cấp, Lệnh bắt người bị giữ trong trường hợp khẩn cấp đối với Phan Thanh Sơn, nguyên Trạm trưởng Trạm Y tế phường Đồng Văn về tội Giả mạo trong công tác.

Ông Dương Tuấn Đức, Giám đốc Trung tâm Giám định bảo hiểm y tế và Thanh toán đa tuyến (Bảo hiểm Xã hội Việt Nam) chỉ ra rằng, để "lách" quy định đồng chi trả 20%, có cơ sở y tế sử dụng "chiêu" giảm phần chi phí điều trị xuống. Thay vì đến khám một lần phải cùng chi trả khi tổng chi phí lớn hơn 15 tháng lương cơ sở, họ bố trí người bệnh mỗi ngày đến khám một chuyên khoa.

Quy định thông tuyến hiện đã phát sinh nhiều vấn đề tiềm ẩn nguy cơ trục lợi. Chẳng hạn, có bệnh viện sợ hết dự toán hoặc sau khi dùng hết dự toán, đã thông báo hết thuốc, không đủ khả năng cung cấp dịch vụ và để bệnh nhân đi nơi khác, thậm chí sẵn sàng chuyển bệnh nhân đi nơi khác. Như vậy, họ vừa được tiền khám bệnh, vừa giảm được tổng chi, không bị vượt dự toán, không sợ Bảo hiểm Xã hội không quyết toán.

Trong số 22.000 mặt hàng thuốc đang lưu hành trên thị trường trong nước hiện nay, có 187 thuốc có quy định điều kiện thanh toán (được chỉ định trong từng trường hợp cụ thể), còn những thuốc khác do bác sỹ tự chỉ định. Thuốc y học cổ truyền có hơn 100 loại, khi kết hợp với nhau, gia giảm thành nhiều bài thuốc nhưng không quy định điều kiện thanh toán.

Có thuốc biệt dược gốc đắt gấp 5 - 20 lần so với thuốc nhóm 1 (thuốc hết bảo hộ), nhưng không có quy định về tỷ lệ sử dụng đối với nhóm thuốc này. Năm 2017, Bảo hiểm Xã hội Việt Nam đã kiến nghị với Chính phủ đề nghị Bộ Y tế quy định tỷ lệ sử dụng thuốc biệt dược gốc chỉ áp dụng cho những trường hợp các thuốc khác không đáp ứng, không còn hiệu quả, nhưng hiện vẫn chưa có quy định về vấn đề này.

Đáng chú ý là tình trạng quyết định chuyển/giới thiệu bệnh nhân đi cơ sở y tế khác nhưng vẫn làm xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh rồi mới chuyển. Đặc biệt, không ít phòng khám đa khoa tư nhân, bệnh viện tư nhân thực hiện các dịch vụ kỹ thuật cao như chụp cắt lớp vi tính, sau đó cho bệnh nhân chuyển viện.

Nêu quan điểm "có những quy định tạo ra cơ chế để cho người ta lãng phí nguồn lực", ông Dương Tuấn Đức đặt vấn đề: Tại sao không để người bệnh đến đúng nơi có thể khám và điều trị được lại bắt họ đi qua trạm y tế, qua phòng khám, bệnh viện huyện, rồi mới lên tỉnh, lên Trung ương. Cơ sở y tế không điều trị được, không chuyển/giới thiệu bệnh nhân lên nơi khác luôn mà vẫn làm xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh rồi mới chuyển? Nhiều trường hợp được chụp phim từ bệnh viện huyện, đến bệnh viện Trung ương vẫn chỉ chụp lại một phim và kết quả vẫn bình thường.

Theo ông, nếu phải cùng chi trả, mọi người sẽ nâng cao trách nhiệm quản lý và sử dụng Quỹ Bảo hiểm y tế, sẽ không có vụ việc như ở Trạm Y tế phường Đồng Văn. Khi phải trả tiền, người bệnh sẽ xót tiền, quan tâm đến việc được chỉ định, thanh toán những gì.

Thanh toán tiền giường khi bệnh nhân đã ra viện

Với việc "đưa lương vào giá", tiền lương và tiền công chiếm tới 55% tiền khám và tiền giường đã khiến số lượt khám, số ngày điều trị và số lượng dịch vụ kỹ thuật được chỉ định tăng lên mỗi năm, trong khi số thuốc cấp cho bệnh nhân giảm đi. Nhiều trường hợp bệnh nhân chỉ viêm họng, viêm mũi, viêm xoang, đau lưng… được cho vào điều trị nội trú.

Số liệu thống kê của Bảo hiểm Xã hội Việt Nam cho thấy, chỉ riêng bệnh viêm họng cấp, 5 tháng đầu năm 2023 có 1.290 lượt trường hợp được chỉ định vào điều trị nội trú ở bệnh viện tuyến tỉnh với tổng chi trên 1,4 tỷ đồng (tiền giường là 869,4 triệu đồng) và 3.879 lượt trường hợp điều trị nội trú ở bệnh viện tuyến huyện với tổng chi trên 5,25 tỷ đồng (tiền giường hơn 3 tỷ đồng).

Điển hình có thể kể đến là Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bình Thuận, 5 tháng có 161 lượt bệnh nhân viêm họng cấp được chỉ định vào nằm viện, tổng chi là 154,3 triệu đồng, riêng tiền giường đã là 105,7 triệu đồng. Trung tâm Y tế huyện Yên Dũng (Bắc Giang) có 117 bệnh nhân viêm họng cấp vào nằm viện, số tiền bảo hiểm y tế thanh toán là 196 triệu đồng, riêng tiền giường là 99,8 triệu đồng. Tương tự, Bệnh viện Đa khoa huyện Mai Sơn (Sơn La) có 102 trường hợp điều trị có tổng chi 183,3 triệu đồng, tiền giường 106,6 triệu đồng…

Phần lớn tình trạng này rơi vào các bệnh viện tuyến huyện, nơi hầu như không phát triển được dịch vụ kỹ thuật mới và thường ở các vùng sâu, vùng xa. Những bệnh viện không có bệnh nhân nên đã cho bệnh nhân nhẹ vào điều trị nội trú. Thậm chí, có nơi còn giải thích với người bệnh "vào nội trú mới có thuốc tốt, mới được thuốc tiêm".

Tình trạng thanh toán tiền giường khi bệnh nhân đã ra viện khá phổ biến. Nhiều trường hợp bệnh nhân đã ra viện, hay chuyển viện từ hôm trước nhưng hôm sau hoặc vài ngày sau mới được tính là ra viện. Đơn cử, bệnh nhân có mã thẻ BT 2404016xxx vào Bệnh viện Hữu nghị đa khoa tỉnh Nghệ An ngày 4/3/2022, ra viện ngày 19/3/2022 nhưng lại có thời gian nằm Bệnh viện Bạch Mai từ ngày 10/2/2022 đến 14/3/2022, trùng lấn tới cả chục ngày.

Bệnh nhân có mã thẻ BT2404018xxx vào Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức ngày 16/2/2022, ra viện ngày 7/3/2022, nhưng cũng trong thời điểm này, từ ngày 21/2/2022 đến ngày 23/2/2022 lại có dữ liệu đang nằm điều trị tại Bệnh viện Hữu nghị đa khoa tỉnh Nghệ An.

Bệnh nhân DN4428016xxx điều trị nội trú tại Bệnh viện sản nhi Nghệ An từ ngày 23/4 - 2/5/2022 nhưng lại có dữ liệu về giường nằm tại Bệnh viện Đa khoa huyện Đức Thọ từ ngày 17-29/4/2022...

Bảo hiểm Xã hội Việt Nam cho biết, năm 2019, số lượt thanh toán tiền giường khi bệnh nhân đã ra viện là trên 32 nghìn lượt, năm 2020 trên 31 nghìn lượt, năm 2021 là 11 nghìn lượt và năm 2022 là hơn 9,2 nghìn lượt.

Thêm vào đó, đa phần các bệnh nhân điều trị nội trú không được ra viện vào cuối tuần mà phải nằm thêm thứ Bảy, Chủ nhật, dù hai ngày này gần như không có bác sỹ khám (quy chế bệnh viện cho phép chỉ định thuốc điều trị thứ Bảy, Chủ nhật vào ngày thứ Sáu). Như vậy, bệnh viện "lãi" thêm 2 ngày tiền giường. Số tiền cộng thêm này không hề nhỏ.

Năm 2022, trong 66.754 tỷ đồng tiền khám, dịch vụ kỹ thuật, tiền giường, có 19.361 tỷ đồng chi tiền lương, tiền công.

Còn rất nhiều thủ đoạn trục lợi khác của các cơ sở y tế đã bị Bảo hiểm xã hội Việt Nam "điểm mặt, chỉ tên" như: thay đổi cơ cấu tổ chức, tách các khoa điều trị bệnh lý nhiễm trùng và khoa điều trị bệnh lý thông thường để được thanh toán thêm tiền giường, kê thêm giường gấp nhiều lần được phê duyệt; thu dung khám bệnh; mở thêm dịch vụ phục hồi chức năng, vật lý trị liệu, y học cổ truyền… Điều này lý giải vì sao Quỹ Bảo hiểm y tế có chiều hướng đi xuống, nhiều năm âm quỹ, còn số lượt khám, chữa bệnh và tỷ lệ nằm viện có xu hướng đi lên.

Bài cuối: Giải pháp nào chặn đứng