56 tỉnh chi vượt quỹ khám chữa bệnh trên 8.480 tỷ đồng

Trong 6 tháng đầu năm 2017, Hệ thống thông tin giám định bảo hiểm y tế đã tiếp nhận 75,9 triệu hồ sơ điện tử với số tiền đề nghị thanh toán trên 39.304 tỷ đồng, tăng 9,5 triệu lượt khám chữa bệnh và trên 10 ngàn tỷ đồng so với cùng kỳ năm trước. 56 tỉnh chi vượt quỹ khám chữa bệnh được sử dụng 6 tháng đầu năm với số tiền trên 8.480 tỷ đồng.

Thông tin trên được ông Nguyễn Đức Toàn, Phó Giám đốc Trung tâm Truyền thông (Bảo hiểm xã hội Việt Nam) cho biết tại Hội nghị cung cấp thông tin định kỳ về bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế, chiều 26/7.
Các tỉnh có số chi vượt quỹ lớn là: Nghệ An (627,2 tỷ đồng, vượt 65%), Thanh Hóa (595,6 tỷ đồng, vượt 52%), Quảng Nam (411,2 tỷ đồng, vượt 82%), Quảng Ninh (288,8 tỷ đồng, vượt 54%), Hải Dương (283,6 tỷ đồng, vượt 44%), Hà Tĩnh (208,4 tỷ đồng, vượt 55%).

Theo ông Toàn, số người tham gia bảo hiểm y tế đạt 75,6 triệu, tăng hơn 6,7 triệu so với cùng kỳ năm trước. Mức chi bình quân khám chữa bệnh bảo hiểm y tế/thẻ gia tăng so với cùng kỳ 21%. Có 33 tỉnh tăng trên 20%, trong đó Lạng Sơn, Bình Phước, Đắc Nông tăng trên 70%, Quảng Ngãi, Điện Biên, Kon Tum trên 60%.

Chi bình quân khám chữa bệnh ngoại trú tại Phú Thọ, Hà Nội, Thành phố Hồ Chí Minh, Bắc Ninh, Hưng Yên, Thanh Hóa cao gấp 1,5 đến 2,16 lần toàn quốc. Ngoài hai thành phố lớn là Hà Nội và Thành phố Hồ Chí Minh, Huế, Đà Nẵng, Bắc Ninh, Hải Phòng, Quảng Ninh, Nghệ An, Cần Thơ đều có mức chi bình quân đợt điều trị nội trú cao hơn bình quân toàn quốc.

Từ 21/4/2017, 63 tỉnh đã áp dụng đầy đủ giá dịch vụ y tế có kết cấu tiền lương. Cơ cấu chi quỹ bảo hiểm y tế thay đổi, tỷ trọng chi thuốc giảm từ 43,69% xuống 36,02% , chi tiền khám và tiền giường từ 2,2% tăng lên 21,2% (từ 740,7 tỷ đồng tăng lên 9.214 tỷ đồng). Giá tiền giường tăng cao là nguyên nhân phổ biến dẫn đến tình trạng chỉ định vào điều trị nội trú hoặc kéo dài ngày nằm viện quá mức cần thiết, ông Toàn cho hay.

Nhiều trạm y tế tuyến xã, bệnh viện tuyến huyện chỉ định nằm viện từ 3 - 5 ngày với các bệnh lý như viêm họng cấp, viêm amyđan cấp, mụn, mẩn ngứa, viêm chân răng, vết thương nông phần mềm…; bệnh nhân đẻ thường nằm viện trên 5 ngày ở các Bệnh viện chuyên khoa Sản tại Sóc Trăng, Đà Nẵng, Yên Bái, Tiền Giang, Hải Phòng. Ngày điều trị bình quân tại các bệnh viện chuyên khoa Lao toàn quốc là 17,2 ngày, tại Tuyên Quang, Quảng Trị, Thừa Thiên Huế, Hà Giang, Bắc Ninh, Lạng Sơn gấp 1,5 đến trên 2 lần. Ngày điều trị bình quân ở bệnh nhân lao phổi tại Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch Quảng Nam, Lao và Bệnh phổi Sơn La, Lao và Bệnh phổi Tuyên Quang gấp 6 lần Bệnh viện Phổi Trung ương, chi bình quân gấp 1,5 đến 2 lần.

Thông tin thêm, ông Dương Tuấn Đức, Giám đốc Trung tâm Giám định bảo hiểm y tế và Thanh toán đa tuyến khu vực phía Bắc cho biết có những giường tăng giá gấp gần 10 lần, như giường hồi sức cấp cứu. Từ năm 2016, Bảo hiểm xã hội Việt Nam đã phát hiện ở nhiều cơ sở y tế, bệnh nhân không phải cấp cứu, không cần nằm giường hồi sức cấp cứu nhưng vẫn cho bệnh nhân nằm 1 - 2 ngày, thậm chí nằm đến lúc ra viện và thanh toán tiền giường hồi sức cấp cứu. Những thông tin trên đã phản ánh tới Bộ Y tế, Sở Y tế, Bảo hiểm xã hội các tỉnh để kiểm tra, làm rõ tình trạng có dấu hiệu trục lợi, lạm dụng bảo hiểm y tế.

Theo ông Đức, con số tuyệt đối về chi tiền thuốc trong 6 tháng đầu năm 2017 tăng so với cùng kỳ năm 2016 (tổng chi 6 tháng năm 2016 là 14.573 tỷ đồng, 6 tháng năm 2017 là 15.621 tỷ đồng) nhưng tỷ lệ lại giảm trong cơ cấu chi là do điều chỉnh giá dịch vụ y tế, dịch vụ kỹ thuật, tiền giường, tiền khám đều tăng rất cao so với trước. Nhiều cơ sở y tế đã kéo dài ngày cuối cùng, cho bệnh nhân tiêm thuốc bổ để tính thêm một ngày, sử dụng số thuốc không cần thiết điều trị tại bệnh viện.

Ông Dương Tuấn Đức so sánh một đợt điều trị bình quân của một bệnh nhân lao phổi tại Bệnh viện Phổi Hà Nội là hơn 20 ngày, nhưng có nơi như Bệnh viện Phổi Tuyên Quang, bệnh nhân nằm đến trên 60 ngày. Hoặc thời gian các bệnh nhân điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính ở Bệnh viện Phổi Trung ương là 13,2 ngày trong khi ở Thanh Hóa, Ninh Thuận là trên 17 ngày. Chi phí tiền giường theo đó tăng lên.

Một số cơ sở khám chữa bệnh tách nhiều hồ sơ thanh toán trong một đợt điều trị ngoại trú để tính thêm tiền khám bệnh, tăng số lượt để giảm mức chi bình quân, đồng thời người bệnh không phải cùng chi trả; trong đó rất nhiều trường hợp thực hiện các kỹ thuật xoa bóp bấm huyệt, xông hơi, châm cứu liên tục hàng tháng. Trong 6 tháng có 717.777 lần tách đợt điều trị, đề nghị thanh toán sai 6,9 tỷ đồng tiền khám và 4,4 tỷ đồng thuộc trách nhiệm cùng chi trả của người bệnh. Một số phòng khám đa khoa tiếp nhận hàng nghìn lượt khám bệnh mỗi ngày, có bác sỹ khám trên 100 bệnh nhân trong ngày, trong đó có những bệnh nhân khám, kê đơn trong vòng 1 - 3 phút. Chi xét nghiệm cận lâm sàng tăng 14,7%, chi chẩn đoán hình ảnh toàn quốc tăng 37,6% so với cùng kỳ năm trước.

Trên cơ sở dữ liệu từ Hệ thống thông tin giám định bảo hiểm y tế, Bảo hiểm xã hội Việt Nam đã phân tích các hồ sơ đề nghị thanh toán, phát hiện các trường hợp chỉ định không phù hợp với quy trình kỹ thuật, hướng dẫn điều trị của Bộ Y tế, thanh toán sai tiền giường, tiền khám bệnh, chỉ định quá mức cần thiết xét nghiệm cận lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh, thuốc kháng sinh, thuốc bổ trợ, chỉ đạo Bảo hiểm xã hội các tỉnh giám định, từ chối thanh toán trên 300 tỷ đồng.

Ông Phạm Lương Sơn, Phó Tổng Giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam cho hay, từ chối thanh toán không có nghĩa là xuất toán, từ chối thanh toán này chỉ mang tính chất thời điểm. Khi bệnh viện áp sai mã danh mục dùng chung thì hệ thống giám định sẽ báo đỏ và cơ quan Bảo hiểm xã hội sẽ từ chối thanh toán, kéo theo việc từ chối tạm ứng ở giai đoạn tiếp theo. Một thời gian sau điều chỉnh lại, áp mã kỹ thuật dùng chung thì đơn giá của dịch vụ kỹ thuật có thể tăng lên hoặc giảm xuống, thông thường là giảm xuống và phần tiền đó sẽ được thanh toán.