Bảo hiểm y tế mở rộng thanh toán cho người tự đi khám ngoại trú từ 1/7

Đây là điểm mới quan trọng của Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi bổ sung và các văn bản hướng dẫn, góp phần giảm chi phí khám, chữa bệnh cho người dân và mở rộng quyền tiếp cận dịch vụ y tế.

Theo quy định hiện hành trước ngày 1/7/2026, người tham gia bảo hiểm y tế tự đi khám ngoại trú tại một số cơ sở khám, chữa bệnh cấp cơ bản và cấp chuyên sâu chỉ được Quỹ Bảo hiểm y tế thanh toán 100% mức hưởng đối với các bệnh, nhóm bệnh thuộc danh mục do Bộ Y tế ban hành tại Thông tư 01/2025/TT-BYT của Bộ Y tế quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Bảo hiểm y tế Đối với các bệnh, nhóm bệnh còn lại, người bệnh không được Quỹ Bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám, chữa bệnh ngoại trú.

Từ ngày 1/7/2026, quyền lợi này được mở rộng theo hai mức. Cụ thể, các bệnh, nhóm bệnh thuộc danh mục của Bộ Y tế tiếp tục được Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán 100% mức hưởng trong phạm vi được hưởng. Đối với các bệnh, nhóm bệnh ngoài danh mục, Quỹ Bảo hiểm y tế sẽ thanh toán 50% mức hưởng trong phạm vi được hưởng thay vì không thanh toán như trước đây.

Tuy nhiên, quy định này không có nghĩa người có thẻ bảo hiểm y tế được hưởng quyền lợi tại mọi bệnh viện trên toàn quốc khi tự đi khám ngoại trú. Chính sách áp dụng đối với một số nhóm cơ sở khám, chữa bệnh theo quy định của pháp luật, gồm: cơ sở khám, chữa bệnh cấp cơ bản mà trước ngày 1/1/2025 được xác định là tuyến tỉnh, tuyến trung ương hoặc tương đương; cơ sở khám, chữa bệnh cấp cơ bản có tổng điểm đánh giá năng lực chuyên môn từ 50 đến dưới 70 điểm (trừ các cơ sở trước đây là tuyến huyện); và cơ sở khám, chữa bệnh cấp chuyên sâu mà trước ngày 1/1/2025 được xác định là tuyến tỉnh hoặc tương đương tuyến tỉnh.

Theo bà Nguyễn Lan Hương, Phó Trưởng Ban Thực hiện chính sách bảo hiểm y tế (Bảo hiểm xã hội Việt Nam), để hiểu đúng chính sách mới cần lưu ý từ ngày 1/1/2025, hệ thống khám, chữa bệnh đã chuyển từ mô hình phân tuyến sang phân cấp chuyên môn kỹ thuật gồm ba cấp: cấp khám, chữa bệnh ban đầu, cấp cơ bản và cấp chuyên sâu.

Bà Nguyễn Lan Hương cho biết, điểm mới từ ngày 1/7/2026 là người bệnh tự đi khám ngoại trú tại các cơ sở thuộc diện áp dụng sẽ được Quỹ Bảo hiểm y tế hỗ trợ cả đối với các bệnh ngoài danh mục trước đây chưa được thanh toán, qua đó giảm đáng kể gánh nặng tài chính.

Đáng lưu ý, "50% mức hưởng" không đồng nghĩa Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán 50% toàn bộ chi phí khám, chữa bệnh ghi trên hóa đơn. Khoản thanh toán này được tính trên mức hưởng bảo hiểm y tế của từng đối tượng và chỉ áp dụng đối với phần chi phí thuộc phạm vi được Quỹ bảo hiểm y tế chi trả.

Ví dụ, người có mức hưởng bảo hiểm y tế 80% khi thuộc diện được thanh toán 50% mức hưởng thì Quỹ Bảo hiểm y tế sẽ thanh toán tương đương 40% chi phí thuộc phạm vi được hưởng. Người có mức hưởng 95% sẽ được thanh toán tương đương 47,5% chi phí; người thuộc nhóm hưởng 100% sẽ được thanh toán 50% chi phí trong phạm vi được hưởng. Các khoản chi ngoài phạm vi hưởng bảo hiểm y tế hoặc dịch vụ theo yêu cầu vẫn do người bệnh tự chi trả.

Ngoài ra, từ ngày 1/7/2026, việc điều chỉnh mức lương cơ sở lên 2,53 triệu đồng/tháng cũng làm thay đổi ngưỡng 15% mức lương cơ sở, tương ứng 379.500 đồng.

Theo bà Nguyễn Lan Hương, nếu tổng chi phí khám, chữa bệnh thuộc phạm vi bảo hiểm y tế không vượt quá 379.500 đồng thì Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán 50% tổng chi phí thuộc phạm vi được hưởng. Nếu chi phí vượt ngưỡng này, Quỹ bảo hiểm y tế sẽ xác định mức hưởng theo từng đối tượng tham gia (100%, 95% hoặc 80%), sau đó thanh toán 50% của mức hưởng đó.

Chẳng hạn, trường hợp người bệnh có tổng chi phí thuộc phạm vi bảo hiểm y tế là 360.000 đồng thì Quỹ Bảo hiểm y tế sẽ thanh toán 180.000 đồng. Nếu người tham gia bảo hiểm y tế có mức hưởng 80%, phát sinh chi phí khám chữa bệnh 500.000 đồng thì mức hưởng bảo hiểm y tế là 400.000 đồng và Quỹ Bảo hiểm y tế sẽ thanh toán 200.000 đồng.

Theo đại diện Bảo hiểm xã hội Việt Nam, quy định mới đặc biệt có ý nghĩa đối với người mắc bệnh mạn tính, người thường xuyên phải khám ngoại trú hoặc đang học tập, làm việc, sinh sống xa nơi đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu. Trước đây, nếu tự đến khám tại một số cơ sở y tế cấp cao hơn, người bệnh có thể không được Quỹ Bảo hiểm y tế thanh toán. Từ ngày 1/7/2026, nhiều trường hợp sẽ được hỗ trợ một phần chi phí, tạo điều kiện thuận lợi hơn trong tiếp cận dịch vụ y tế, đồng thời giảm bớt sự phụ thuộc vào thủ tục chuyển cơ sở khám, chữa bệnh.

Dù vậy, Bảo hiểm xã hội Việt Nam khuyến nghị người tham gia bảo hiểm y tế vẫn nên khám tại cơ sở đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu hoặc thực hiện đúng quy định về chuyển cơ sở khám, chữa bệnh để được bảo đảm quyền lợi ở mức cao nhất. Trường hợp có nhu cầu tự đi khám ngoại trú, người dân nên tìm hiểu trước về cấp chuyên môn của cơ sở y tế, phạm vi thanh toán cũng như mức hưởng bảo hiểm y tế của mình để tránh hiểu nhầm chính sách.

Theo các chuyên gia, việc mở rộng thanh toán từ mức 0% lên 50% mức hưởng đối với nhiều bệnh, nhóm bệnh là bước tiến đáng kể trong chính sách bảo hiểm y tế, góp phần giảm gánh nặng chi phí y tế, nâng cao khả năng tiếp cận dịch vụ khám, chữa bệnh và tăng quyền lợi cho hàng triệu người tham gia bảo hiểm y tế.