Theo thống kê của ngành Bảo hiểm xã hội, tổng quỹ khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế của tỉnh (được tính bằng 90% số thu Bảo hiểm y tế) là 1.321,468 tỷ đồng. Trong khi đó tổng chi phí thanh toán cho các cơ sở khám chữa bệnh (sau khi đã kiểm tra, rà soát, giám định): 1.694,311tỷ đồng. Như vậy, số chi Bảo hiểm y tế của các cơ sở khám chữa bệnh trên địa bàn tỉnh Nghệ An đề nghị cơ quan Bảo hiểm xã hội thanh toán vượt khả năng cân đối quỹ Bảo hiểm y tế là 372 tỷ đồng.
Nơi đăng ký khám chữa bệnh của Bệnh viện TP Vinh. Ảnh: Báo Nghệ An |
Một những nguyên nhân chính được xác định của việc bội chi quỹ bảo hiểm y tế là người dân lợi dụng chính sách khám chữa bệnh thông tuyến. Tình trạng nhiều người dân khi phát hiện mắc bệnh nặng phải chi phí khám chữa bệnh nhiều tiền nên mới tìm cách tham gia bảo hiểm y tế theo hình thức gia đình; tình trạng lạm dụng, gian lận trong khám chữa bệnh từ phía người bệnh dưới nhiều hình thức như mượn thẻ bảo hiểm y tế của người khác đi khám chữa bệnh, sử dụng thẻ giả, chứng minh thư giả để đi khám chữa bệnh cũng đã dẫn đến bội chi bảo hiểm y tế.
Bên cạnh đó, có biểu hiện chỉ định quá mức các dịch vụ kỹ thuật ở một số cơ sở khám chữa bệnh bảo hiểm y tế làm gia tăng chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế. Nhiều cơ sở khám chữa bệnh chỉ định xét nghiệm cận lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh rộng rãi, không hợp lý hoặc lạm dụng dịch vụ kỹ thuật cao như chụp cộng hưởng từ đối với các trường hợp thoái hóa cột sống thắt lưng, viêm xoang..., Siêu âm tim trong các trường hợp đái tháo đường, chụp CT Scanner32 dãy rộng rãi trong bệnh nhân răng hàm mặt, bệnh nhân viêm xoang, rối loạn tuần hoàn não…
Nhiều đơn vị thanh toán sai giá dịch vụ kỹ thuật theo Thông tư liên tịch số 37 như: Thanh toán giá Xquang số hóa hai tư thế in trên một phim thành Xquang số hóa hai phim, thanh toán sai chi phí giường bệnh sau phẫu thuật, thanh toán thủ thuật khâu vết thương thành phẫu thuật khâu vết thương, áp sai giá xét nghiệm tổng phân tích tế bào máu ngoại vi bằng hệ thông tự động sang xét nghiệm tổng phân tích tế bào máu ngoại vi bằng laser, tách một dịch vụ kỹ thuật thành nhiều dịch vụ để thanh toán với chi phí cao hơn...
Một nguyên nhân khác là do cơ chế quản lý bảo hiểm y tế chưa hoàn thiện, còn thiếu các quy định về kỹ thuật để kiểm soát chi phí như: Phác đồ điều trị chuẩn do Bộ Y tế chưa quy định cụ thể các trường hợp chỉ định dịch vụ kỹ thuật, đặc biệt là dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn; chưa quy định các cơ sở y tế phải công nhân kết quả cận lâm sàng của nhau dẫn đến việc lãng phí chi phí không cần thiết để thực hiện lại các xét nghiệm, cận lâm sàng. Cơ quan Bảo hiểm xã hội là cơ quan quản lý quỹ nhưng lại không có chức năng thanh tra, xử lý vi phạm trong việc sử dụng quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại cơ sở y tế.
Trước tình hình trên, cơ quan Bảo hiểm xã hội tỉnh Nghệ An đã tham mưu UBND tỉnh ban hành Công văn số 3352/UBND.TM ngày 19/5/2016 về việc tăng cường quản lý quỹ bảo hiểm y tế, trong đó UBND tỉnh đã chỉ đạo Sở Y tế, Bảo hiểm xã hội tỉnh và UBND các huyện, thành phố, thị xã triển khai đồng bộ các giải pháp để nâng cao chất lượng khám chữa bệnh bảo hiểm y tế, đảm bảo quyền lợi cho người có thẻ bảo hiểm y tế đồng thời tăng cường kiểm soát chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế.
Cơ quan Bảo hiểm xã hội tỉnh đã phối hợp với Sở Y tế tổ chức làm việc với các cơ sở ngoài công lập để đánh giá công tác khám chữa bệnh và chấn chỉnh những tồn tại trong quá trình thực hiện công khám chữa bệnh bảo hiểm y tế. Cụ thể là trong tháng 8/2016, liên ngành Sở Y tế - Bảo hiểm xã hội tỉnh đã thành lập đoàn kiểm tra tại 09 đơn vị khám chữa bệnh có chi phí gia tăng lớn như Bệnh viện đa khoa: Thành phố Vinh, Nghi Lộc, Diễn Châu, Yên Thành, Quỳnh Lưu, Anh Sơn, Tây Bắc, Tây Nam và Bệnh viện Phục hồi chức năng Nghệ An.
Đồng thời tổ chức lại nhân lực làm công tác giám định, phân công cán bộ giám sát tại các cơ sở khám chữa bệnh, tập trung giám sát đối với cơ sở y tế ngoài công lập, Bệnh viện công lập tuyến huyện, Trạm Y tế xã.
Ngành Bảo hiểm cũng phối hợp với Thanh tra tỉnh Nghệ An thanh tra việc sử dụng quỹ bảo hiểm y tế tại các cơ sở khám chữa bệnh trên địa bàn tỉnh Nghệ An. Phối hợp chặt chẽ với Công an tỉnh, Sở Y tế trong việc nắm bắt tình hình, dự báo diễn biến công tác khám chữa bệnh bảo hiểm y tế để chủ động triển khai các giải pháp kiểm soát chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế.
Đặc biệt, ngành tiến hành ứng dụng công nghệ thông tin trong giám định bảo hiểm y tế. Giám định bảo hiểm y tế điện tử được xem là giải pháp tối ưu trong công tác quản lý và thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế. Tiến tới ngay sau khi bệnh nhân ra viện, dữ liệu thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế của bệnh nhân được cập nhật thường xuyên vào hệ thống giám định bảo hiểm y tế chung toàn quốc giúp thực hiện thanh toán viện phí nhanh chóng, công khai, minh bạch. Hiện nay việc ứng dụng công nghệ thông tin đang ở bước giám định thí điểm tại 30% đơn vị trong toàn tỉnh. Từ ngày 01/01/2017 sẽ thực hiện giám định thanh, quyết toán trên phần mềm giám định tất cả cơ sở khám chữa bệnh bảo hiểm y tế trong toàn tỉnh.
"Trên cơ sở theo dõi sát tình hình diễn biến khám chữa bệnh và cơ bản đã kiểm soát được chi phí khám chữa bệnh trong toàn tỉnh, Bảo hiểm xã hội tỉnh sẽ tăng cường công tác giám định tại các cơ sở có chi phí gia tăng bất thường để phát hiện sớm các trường hợp lạm dụng, trục lợi quỹ bảo hiểm y tế để có giải pháp ngăn chặn kịp thời”, ông Lê Trường Giang – Giám đốc Bảo hiểm xã hội tỉnh Nghệ An cho biết thêm.