Tính đến cuối năm 2020, tổng số người tham gia bảo hiểm y tế tại Nam Định là hơn 1,6 triệu người, đạt trên 90% dân số. Hiện địa bàn tỉnh có 51 cơ sở khám, chữa bệnh được Bảo hiểm xã hội tỉnh ký kết hợp đồng khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế. Năm 2020, toàn tỉnh có gần 3,3 triệu lượt người khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế, tổng chi phí khoảng 1.260 tỷ đồng. Hai tháng đầu năm 2021 có trên 430 nghìn lượt người khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế.
Ông Vũ Ngọc Hỏa, Trưởng phòng Giám định bảo hiểm y tế, Bảo hiểm xã hội tỉnh Nam Định cho biết, lượng người đến các cơ sở khám chữa bệnh trên địa bàn tỉnh hằng năm rất đông. Để quản lý, ngăn ngừa các biểu hiện lạm dụng, trục lợi quỹ khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế, ngành Bảo hiểm tăng cường ứng dụng công nghệ thông tin, xây dựng, đổi mới quy tắc cảnh báo, quy tắc giám định trên hệ thống thông tin điện tử nhằm ngăn chặn hành vi gian lận.
Theo ông Hỏa, việc kết nối dữ liệu qua hệ thống thông tin điện tử giúp giám định viên dễ dàng tra cứu lịch sử khám chữa bệnh của bệnh nhân, hạn chế tình trạng kê trùng lặp các loại thuốc, ngăn chặn việc lạm dụng, trục lợi quỹ khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế, giảm sức ép lên giám định viên bảo hiểm y tế trong bối cảnh khối lượng công việc ngày càng cao.
Qua hệ thống thông tin giám định bảo hiểm y tế và kiểm tra thực tế cho thấy, những năm qua, tại Nam Định, tình trạng chỉ định thuốc, xét nghiệm quá mức cần thiết vẫn còn. Tình trạng đưa bệnh nhân có mức độ bệnh nhẹ vào điều trị nội trú tại các cơ sở y tế vẫn diễn ra. Mặt khác, vẫn còn nội dung khám, chữa bệnh đề nghị thanh toán bảo hiểm y tế chưa phù hợp, chưa đúng quy định. Trong năm 2020, cán bộ giám định bảo hiểm y tế đã đưa ra ngoài quyết toán tiền bảo hiểm y tế trên 1,7 tỷ đồng, năm 2019 là khoảng 20 tỷ đồng.
Thời gian tới, Bảo hiểm xã hội tỉnh tăng cường ứng dụng công nghệ thông tin trong công tác giám định bảo hiểm y tế; tổ chức tập huấn nâng cao trình độ chuyên môn nghiệp vụ cho cán bộ giám định trong toàn tỉnh. Bên cạnh đó, ngành thường xuyên kiểm tra định kỳ các cơ sở khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế; kiên quyết từ chối thanh toán chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế không hợp lý.
Bảo hiểm xã hội tỉnh nâng cao công tác giám định tại các cơ sở khám chữa bệnh bảo hiểm y tế, nơi cư trú, nơi làm việc của người bệnh. Bên cạnh đó, Bảo hiểm xã hội tỉnh phối hợp với ngành Y tế chỉ đạo cơ sở khám chữa bệnh thực hiện nghiêm quy chế chuyên môn, quy trình kỹ thuật tại bệnh viện, chỉ định người bệnh điều trị nội trú hợp lý, sử dụng thuốc, dịch vụ y tế phù hợp với tình trạng bệnh và khả năng chi trả của quỹ bảo hiểm y tế.
Ông Trần Văn Dũng, Giám đốc Bảo hiểm xã hội tỉnh Nam Định cho hay, để nâng cao hiệu quả công tác giám định bảo hiểm y tế, ngành Bảo hiểm chú trọng đẩy mạnh ứng dụng công nghệ thông tin trong việc xử lý, phân tích, so sánh những chi phí bất thường tại các cơ sở khám chữa bệnh; chỉ đạo cán bộ giám định thực hiện nghiêm quy trình giám định bảo hiểm y tế... Bảo hiểm xã hội tỉnh tăng cường phối hợp với cơ quan chức năng xử lý nghiêm hành vi trục lợi quỹ bảo hiểm y tế.
