Về vấn đề này, theo Luật BHYT, tổ chức BHYT thanh toán chi phí KCB BHYT trực tiếp cho người có thẻ BHYT đi khám chữa bệnh trong các trường hợp sau đây:
- Tại cơ sở KCB không có hợp đồng KCB BHYT;
- KCB không đúng quy định tại Điều 28 của luật này;
- Trường hợp đặc biệt khác do Bộ trưởng Bộ Y tế quy định.
Theo Điều 4 Thông tư số 09/2019/TT-BYT ngày 10/6/2019 của Bộ Y tế, ngoài các trường hợp thanh toán trực tiếp chi phí KCB theo quy định trên, người có thẻ BHYT được thanh toán trực tiếp chi phí KCB trong các trường hợp:
- Người bệnh có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí KCB trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở (trừ trường hợp tự đi KCB không đúng tuyến) nhưng chưa được thanh toán số tiền cùng chi trả lớn hơn 6 tháng lương cơ sở;
- Trường hợp dữ liệu thẻ BHYT không được cung cấp hoặc cung cấp không chính xác về thông tin thẻ BHYT;
- Trường hợp người bệnh không xuất trình được thẻ BHYT trước khi ra viện, chuyển viện trong ngày do tình trạng cấp cứu, mất ý thức hoặc tử vong hoặc bị mất thẻ nhưng chưa được cấp lại.
Căn cứ cụ thể quy định trên, người bệnh, thân nhân của người bệnh hoặc người đại diện hợp pháp của người bệnh trực tiếp nộp hồ sơ cho cơ quan bảo hiểm xã hội (BHXH) cấp huyện nơi cư trú. Cơ quan BHXH tiếp nhận hồ sơ và lập giấy biên nhận hồ sơ. Trường hợp hồ sơ không đầy đủ thì người bệnh được hướng dẫn chi tiết để bổ sung.
Trong vòng 40 ngày, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ, cơ quan BHXH hoàn thành việc giám định BHYT và thanh toán chi phí khám, chữa bệnh cho người bệnh, thân nhân của người bệnh hoặc người đại diện hợp pháp. Trường hợp không thanh toán sẽ phải trả lời bằng văn bản và nêu rõ lý do.
