Về vấn đề này, Bộ Y tế vừa có công văn hướng dẫn thực hiện một số quy định tại Điều 22 Luật BHYT. Theo đó, từ ngày 1/1/2021, người tham gia BHYT tự đi khám chữa bệnh (KCB) không đúng tuyến tại các bệnh viện tuyến tỉnh trong phạm vi cả nước, sẽ được quỹ BHYT chi trả các chi phí điều trị nội trú theo phạm vi quyền lợi và mức hưởng BHYT như đi KCB đúng tuyến.
Trong đó có hướng dẫn thanh toán chi phí KCB đối với trường hợp tự đi KCB không đúng tuyến tại các bệnh viện tuyến huyện, tuyến tỉnh và bệnh viện tuyến trung ương, sau đó được chỉ định vào điều trị nội trú:
- Quỹ BHYT thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 3 hoặc khoản 6 Điều 22 Luật BHYT đối với các chi phí mà người tham gia BHYT được bệnh viện chỉ định nhập viện điều trị nội trú, bao gồm cả các dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh (tiền khám bệnh, xét nghiệm cận lâm sàng, thăm dò chức năng, chẩn đoán hình ảnh…) được chỉ định hoặc thực hiện tại Khoa Khám bệnh, Khoa Cấp cứu;
- Quỹ BHYT không thanh toán các chi phí của đợt KCB ngoại trú đối với trường hợp người tham gia BHYT đã kết thúc KCB ngoại trú, sau đó được chỉ định vào điều trị nội trú hoặc điều trị nội trú ban ngày với cùng một chẩn đoán.
Về mức hưởng trong trường hợp người tham gia BHYT tự đi KCB không đúng tuyến theo quy định tại điểm c khoản 3, khoản 4 và khoản 6 Điều 22 Luật BHYT.
Cụ thể, đối với người tham gia BHYT tự đi KCB tại các bệnh viện tuyến huyện quy định tại điểm c khoản 3 Điều 22 Luật BHYT và tại các bệnh viện tuyến tỉnh theo quy định tại khoản 6 Điều 22 Luật BHYT trong phạm vi cả nước:
- Trường hợp Người tham gia BHYT tự đi KCB tại các bệnh viện tuyến huyện quy định tại điểm c khoản 3 Điều 22 Luật BHYT trong phạm vi cả nước: Được quỹ BHYT chi trả các chi phí KCB nội trú và ngoại trú theo mức hưởng như đi KCB đúng tuyến;
- Trường hợp người tham gia BHYT tự đi KCB tại các bệnh viện tuyến tỉnh theo quy định tại khoản 6 Điều 22 Luật BHYT trong phạm vi cả nước: Được quỹ BHYT chi trả chi phí KCB nội trú theo mức hưởng như đi KCB đúng tuyến;
- Người tham gia BHYT tự đi KCB không đúng tuyến quy định tại Điểm a Mục này sẽ không được hưởng chế độ không cùng chi trả chi phí KCB như quy định tại điểm c khoản 1 Điều 22 Luật BHYT; phần chi phí cùng chi trả của người bệnh trong trường hợp tự đi KCB không đúng tuyến không được xác định là điều kiện để cơ quan BHXH cấp Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm.
