Về vấn đề này, theo Luật Bảo hiểm y tế, tổ chức bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT trực tiếp cho người có thẻ BHYT đi khám chữa bệnh trong các trường hợp sau đây:
- Tại cơ sở khám chữa bệnh không có hợp đồng khám chữa bệnh BHYT;
- Khám chữa bệnh không đúng quy định tại Điều 28 của Luật này;
- Trường hợp đặc biệt khác do Bộ trưởng Bộ Y tế quy định.
Theo Điều 4 Thông tư số 09/2019/TT-BYT ngày 10/6/2019 của Bộ Y tế, ngoài các trường hợp thanh toán trực tiếp chi phí KCB theo quy định trên, người có thẻ BHYT được thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh trong các trường hợp:
- Người bệnh có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở (trừ trường hợp tự đi khám chữa bệnh không đúng tuyến) nhưng chưa được thanh toán số tiền cùng chi trả lớn hơn 6 tháng lương cơ sở;
- Trường hợp dữ liệu thẻ BHYT không được cung cấp hoặc cung cấp không chính xác về thông tin thẻ BHYT;
- Trường hợp người bệnh không xuất trình được thẻ BHYT trước khi ra viện, chuyển viện trong ngày do tình trạng cấp cứu, mất ý thức hoặc tử vong hoặc bị mất thẻ nhưng chưa được cấp lại.
