Đây là một trong những nội dung đáng chú ý được quy định tại Thông tư 22/2024/TT-BYT (Thông tư 22) của Bộ Y tế sẽ bắt đầu có hiệu lực từ 1/1/2025.
Theo đó, từ 1/1/2025, theo Điều 3 Thông tư 22/2024/TT-BYT, trường hợp bác sĩ kê đơn thuốc nằm trong danh mục bảo hiểm nhưng thời điểm đó bệnh viện không có thuốc, bệnh nhân phải mua thuốc ngoài thì BHXH sẽ hoàn trả tiền lại cho bệnh nhân nếu tại thời điểm kê thuốc, chỉ định sử dụng thiết bị y tế mà không có thuốc, thiết bị y tế do đang trong quá trình lựa chọn nhà thầu theo kế hoạch đã được duyệt theo một trong các hình thức:
Đấu thầu rộng rãi/đấu thầu hạn chế/chào hàng cạnh tranh/mua sắm trực tiếp/chào giá online/mua sắm online và đã thực hiện chỉ định thầu rút gọn nhưng không lựa chọn được nhà thầu.
Cơ sở y tế không có thuốc ngoài danh mục BHYT và không thể thay thế để kê đơn cho người bệnh.
Không chuyển người bệnh đến cơ sở khám chữa bệnh khác khi tình trạng sức khỏe của người bệnh không đủ điều kiện để chuyển tuyến…
Theo đó, cơ quan BHXH sẽ thanh toán trực tiếp cho người theo số lượng và đơn giá được ghi trên hóa đơn do người bệnh mua tại cơ sở kinh doanh dược.
Về mức thanh toán chi phí trực tiếp, theo hướng dẫn của Thông tư 22, cơ quan BHXH thanh toán trực tiếp cho người bệnh theo quy định như sau:
Đối với thuốc: Căn cứ để tính mức thanh toán là số lượng và đơn giá được ghi trên hóa đơn do người bệnh mua tại cơ sở kinh doanh dược. Trường hợp thuốc có quy định về tỷ lệ, điều kiện thanh toán thì thực hiện theo tỷ lệ, điều kiện thanh toán.
Đối với thiết bị y tế (bao gồm thiết bị y tế sử dụng nhiều lần): Căn cứ để tính mức thanh toán là số lượng và đơn giá được ghi trên hóa đơn do người bệnh mua tại cơ sở mua bán thiết bị y tế. Trường hợp thiết bị y tế có quy định mức thanh toán không vượt quá mức thanh toán theo quy định đối với thiết bị y tế đó.
Đơn giá thuốc, thiết bị y tế làm căn cứ để xác định mức thanh toán không được vượt quá đơn giá thanh toán tại thời điểm gần nhất đối với trường hợp thuốc, thiết bị y tế đã trúng thầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi người bệnh đã khám bệnh, chữa bệnh.
Hồ sơ, thủ tục thanh toán trực tiếp gồm các giấy tờ là bản chụp (kèm theo bản gốc để đối chiếu) gồm: Thẻ BHYT, giấy chứng minh nhân thân; giấy ra viện, phiếu khám bệnh hoặc sổ khám bệnh; hóa đơn và các chứng từ có liên quan.
Thủ tục thanh toán trực tiếp: Người bệnh hoặc thân nhân (hoặc người đại diện hợp pháp) trực tiếp nộp hồ sơ cho cơ quan BHXH cấp huyện nơi cư trú. Cơ quan BHXH cấp huyện có trách nhiệm tiếp nhận hồ sơ đề nghị thanh toán của người bệnh và lập giấy biên nhận hồ sơ. Những hồ sơ không đầy đủ theo quy định thì hướng dẫn bổ sung đầy đủ.
Để được thanh toán BHYT, người mua cần xuất trình với cơ quan BHXH đơn thuốc, vật tư y tế được bác sĩ chỉ định, hợp lệ làm căn cứ thanh toán. Cơ quan BHXH có trách nhiệm tiếp nhận hồ sơ, thanh toán trực tiếp cho người bệnh bằng với chi phí đã mua trong vòng 40 ngày. Trường hợp không thanh toán phải trả lời bằng văn bản và nêu rõ lý do.
Như vậy, bạn được hoàn tiền khi phải mua thuốc ở bên ngoài khi khám chữa bệnh BHYT và làm theo hướng dẫn ở trên.
