1.001 chiêu “rút ruột” Quỹ Bảo hiểm Y tế-Bài cuối: Nỗ lực đổi mới phương thức giám định

Ông Phạm Lương Sơn (ảnh), Trưởng ban thực hiện chính sách bảo hiểm y tế, Bảo hiểm Xã hội Việt Nam (BHXH VN), trao đổi với Báo Tin tức xung quanh việc tìm giải pháp, hạn chế tình trạng lạm dụng quỹ bảo hiểm y tế tại các cơ sở y tế.

´Các cơ sở y tế có hành vi lạm dụng quỹ bảo hiểm y tế (BHYT), mà BHXH vừa phát hiện trong đợt thanh, kiểm tra tại 13 tỉnh, thành phố từ 2009- 2011, sẽ bị xử phạt như thế nào, thưa ông?

Ngày 17/10/2011, Chính phủ đã ban hành Nghị định số 92/2011/NĐ-CP về việc quy định về xử phạt vi phạm hành chính trong lĩnh vực BHYT. Theo đó, tất cả các bên tham gia BHYT như: Cơ sở y tế, cơ quan BHXH, người tham gia BHYT, đơn vị có trách nhiệm đóng BHYT nếu có vi phạm đều bị xử phạt hành chính. Đối với các cơ sở y tế có hành vi vi phạm thì mức phạt tối đa là 40 triệu đồng/hành vi kê tăng số lượng hoặc thêm loại thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật… mà người bệnh không sử dụng.

Tuy nhiên, cho đến nay thì Nghị định 92 hầu như vẫn chưa đi vào thực tiễn do còn bất cập trong công tác xử phạt. BHXH là nơi tổ chức kiểm tra, xác định các hành vi vi phạm nhưng lại không có quyền xử phạt. Sau khi phát hiện các hành vi vi phạm, chúng tôi chỉ có thể lập biên bản và kiến nghị với cơ quan có thẩm quyền (Thanh tra Bộ Y tế) để xử phạt vi phạm theo quy định. Thế nhưng, từ trước đến nay, BHXH VN thường không có thông tin về việc Thanh tra Bộ Y tế có xử lý những cơ sở y tế vi phạm đó hay không…

Để hạn chế bất cập này, ngành BHXH VN đang kiến nghị Chính phủ giao trách nhiệm xử phạt những cơ sở có hành vi vi phạm hành chính trong lĩnh vực BHYT cho cơ quan BHXH VN.

´Xin ông cho biết, các cơ sở có hành vi trục lợi quỹ BHYT thường tập trung ở tuyến tỉnh hay trung ương? Tình trạng này tại Hà Nội, TP Hồ Chí Minh (HCM) có nghiêm trọng không, thưa ông?

Qua kiểm tra cho thấy, các trường hợp lạm dụng quỹ BHYT thường tập trung ở các BV tuyến tỉnh.

Đối với các BV tuyến TƯ tại Hà Nội, TP.HCM, chúng tôi chỉ đạo cơ quan BHXH địa phương tăng cường giám sát, tiến hành kiểm tra định kỳ. Do nhân lực có hạn nên thời gian qua, BHXH VN chỉ có thể tập trung nhân lực vào công tác thanh, kiểm tra các “điểm nóng”, những tỉnh, thành phố bị bội chi hoặc có nguy cơ bội chi quỹ khám chữa bệnh BHYT. Nhưng chắc chắn tới đây, ngành BHXH VN cũng sẽ tăng cường thanh, kiểm tra các cơ sở y tế tại Hà Nội và TP. HCM.

´Hiện nay, ngành Bảo hiểm thiếu cán bộ giám định để tăng cường công tác kiểm tra, vậy nếu được cho phép xử phạt các cơ sở y tế có hành vi trục lợi quỹ BHYT thì BHXH VN sẽ lấy đâu ra người để thực hiện, thưa ông?

Hiện nay, BHXH VN chỉ có khoảng 1.900 cán bộ làm công tác giám định BHYT. Trong khi đó, riêng năm 2010 đã có 106 triệu lượt bệnh nhân khám, chữa bệnh theo chế độ BHYT với tổng chi phí là trên 19 nghìn tỷ đồng. Như vậy, trung bình một giám định viên hằng năm cần phải thực hiện giám định khoảng 59.000 hồ sơ. Nhưng, với số lượng cán bộ giám định hiện có thì chỉ khoảng 20-25% số hồ sơ được giám định; tuy thế, số tiền từ chối thanh toán thông qua giám định các hồ sơ này lên đến cả trăm tỷ đồng mỗi năm.

Việc cơ quan BHXH không thể thực hiện giám định hết 100% số hồ sơ bệnh án nhưng vẫn phải chấp nhận thanh, quyết toán chi phí KCB của toàn bộ số hồ sơ này được cho là một trong những nguyên nhân cơ bản dẫn đến tình trạng nhiều cơ sở KCB không thực hiện đúng quy chế chuyên môn, thống kê sai chi phí khám, chữa bệnh BHYT. Do đó, BHXH VN đang rất nỗ lực đổi mới phương thức giám định nhằm khắc phục hạn chế về sự thiếu hụt nguồn nhân lực.

Cụ thể, trong năm 2012 này, chúng tôi sẽ “rút” những cán bộ có chuyên môn, nghiệp vụ y đang làm công tác giám định tại các cơ sở y tế về cơ quan BHXH để thành lập các Tổ giám định chuyên sâu. Tại các BV, chỉ bố trí một số ít cán bộ ở lại nhằm hỗ trợ giải quyết thủ tục hành chính, tư vấn chính sách cho người bệnh. Sau đó, các Tổ giám định chuyên sâu này sẽ trở lại các cơ sở y tế để thực hiện công tác giám định.

Đặc biệt, chúng tôi đang rất nỗ lực để có thể thực hiện theo phương thức giám định mới, đó là giám định theo tỷ lệ nhằm góp phần nâng cao hiệu quả quản lý và sử dụng quỹ BHYT. Chúng tôi đang rất mong nhận được sự chấp thuận của Chính phủ, cho phép triển khai Đề án “Thí điểm thực hiện phương pháp giám định hồ sơ thanh toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT theo tỷ lệ” (Đề án đang trình Chính phủ).

Phương pháp giám định theo tỷ lệ đã và đang được thí điểm áp dụng một cách có hiệu quả tại các cơ sở khám, chữa bệnh của TP.HCM. Sau một thời gian triển khai, phương thức này đã thể hiện những ưu điểm như: Chất lượng công tác giám định được tăng cường, giảm được quá tải cho các giám định viên, nâng cao trách nhiệm của lãnh đạo BV và cán bộ nhân viên y tế đối với quản lý và sử dụng quỹ BHYT, hạn chế các chỉ định chẩn đoán và điều trị không cần thiết, quá mức đối với người bệnh…

Theo đó, thay bằng việc phải giám định toàn bộ hồ sơ bệnh án các cán bộ BHXH chỉ việc giám định theo một tỷ lệ nhất định. Các sai sót nếu được phát hiện sẽ phân loại thành: Sai sót hệ thống, sai sót chuyên môn, sai sót hành chính. Với các sai sót thuộc lỗi hành chính mà không có biểu hiện làm hồ sơ khống thì cơ sở khám chữa bệnh chỉ bị nhắc nhở; các sai sót khác sẽ áp cho tổng hồ sơ bệnh án trong ký quyết toán theo cơ cấu chi phí. Như vậy, nếu phát hiện sai sót thì số tiền mà cơ sở y tế không được BHYT thanh toán sẽ lớn hơn rất nhiều so với trước đây.

Xin cảm ơn ông!

Phương Liên (thực hiện)

Vấn đề quan tâm

Phóng sự - Điều tra

Việc làm

Từ thiện

Gương tốt - việc tốt

Hợp tác nội dung
KÊNH THÔNG TIN CỦA CHÍNH PHỦ DO TTXVN PHÁT HÀNH Tổng biên tập: Ninh Hồng Nga | Giới thiệu - Liên hệ tòa soạn
Giấy phép xuất bản Số 16/GP-TTĐT cấp ngày 11/3/2009
Tòa soạn: Số 5 Lý Thường Kiệt, Hà Nội
Điện thoại: 04-38267042, 04-38252931(2339,2208)- Fax: 04-38253753
Email:baotintuc@vnanet.vn – toasoantintuc@gmail.com
© Bản quyền thuộc về Báo Tin tức - TTXVN
Cấm sao chép dưới mọi hình thức nếu không có sự chấp thuận bằng văn bản
Liên kết site: báo thể thao, ngoại hạng anh