Mức hưởng của một số trường hợp khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế

Một trong những điểm đáng chú ý nhất của Nghị định 188/2025/NĐ-CP quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật bảo hiểm y tế có hiệu lực từ ngày 15/8/2025, là quy định tại Điều 18, cho phép người tham gia bảo hiểm y tế đủ 5 năm liên tục được hưởng mức chi trả 100% chi phí khám chữa bệnh thuộc phạm vi quyền lợi, nếu phần chi phí cùng chi trả trong năm vượt quá 6 tháng lương cơ sở.

Theo quy định mới, thời gian gián đoạn tham gia bảo hiểm y tế không quá 90 ngày vẫn được tính là liên tục. Ngoài ra, nhiều trường hợp đặc thù cũng được ghi nhận là tham gia liên tục, như người lao động đi công tác, học tập ở nước ngoài, người đi theo gia đình công tác nhiệm kỳ, trẻ em dưới 18 tuổi đi theo cha mẹ, hoặc người đang chờ hưởng trợ cấp thất nghiệp.

Với những trường hợp không thể xác định đầy đủ thời gian trên hệ thống dữ liệu, cơ quan bảo hiểm sẽ căn cứ vào hồ sơ giấy tờ có giá trị pháp lý như sổ bảo hiểm y tế, quyết định xuất ngũ, giấy xác nhận quá trình công tác để đảm bảo quyền lợi của người tham gia.

Bên cạnh đó, người từng công tác trong quân đội, công an, tổ chức cơ yếu và dân quân thường trực, nếu sau này chuyển ngành, nghỉ hưu hoặc thôi việc, cũng được tính thời gian tham gia bảo hiểm y tế liên tục theo quy định mới.

Từ thời điểm đủ điều kiện, người bệnh sẽ được miễn toàn bộ phần cùng chi trả chi phí khám, chữa bệnh trong phạm vi quyền lợi bảo hiểm y tế cho đến hết ngày 31/12 của năm tài chính đó. Trường hợp điều trị bắt đầu trong năm trước nhưng kết thúc sang năm sau, chi phí sẽ được tách riêng để tính theo từng năm.

Đặc biệt, nếu lương cơ sở có thay đổi trong năm, phần chi phí cùng chi trả sẽ được điều chỉnh theo công thức tính mới. Tuy nhiên, nếu người bệnh đã chi trả vượt mức 6 tháng lương cơ sở trước thời điểm thay đổi thì vẫn được giữ nguyên quyền lợi và không phải nộp thêm.

Theo Điều 15, Nghị định 188/2025/NĐ-CP, mức hưởng bảo hiểm y tế của một số đối tượng, trường hợp được quy định như sau:

Người tham gia bảo hiểm y tế thuộc đối tượng quy định tại các khoản 1, 2, 3, 4, 5, 6 và 7 Điều 5 Nghị định này khi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại Điều 26 và Điều 27 của Luật bảo hiểm y tế được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:

100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại các khoản 2 và 6 Điều 5 Nghị định này.

80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng quy định tại các khoản 1, 3, 4, 5 và 7 Điều 5 Nghị định này

Người tham gia bảo hiểm y tế thuộc đối tượng quy định tại các điểm a, b, c, d và đ khoản 3 Điều 12 của Luật bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế không thuộc thẩm quyền quản lý của Bộ Quốc phòng, Bộ Công an được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh theo mức hưởng quy định tại Điều 11 của Nghị định số 70/2015/NĐ-CP ngày 1/9/2015 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật bảo hiểm y tế đối với quân đội nhân dân, công an nhân dân và người làm công tác cơ yếu được sửa đổi, bổ sung bởi Nghị định số 74/2025/NĐ-CP ngày 31/3/2025 của Chính phủ.

Năm trường hợp vẫn được thanh toán khi chưa xuất trình thẻ bảo hiểm y tế

Nghị định 188/2025 quy định 5 trường hợp chưa có thẻ/chưa xuất trình thẻ bảo hiểm y tế vẫn được thanh toán. Đó là trẻ dưới 6 tuổi chưa được cấp thẻ bảo hiểm y tế, gia đình sẽ xuất trình giấy chứng sinh hoặc giấy khai sinh thì được làm thủ tục khám chữa bệnh bảo hiểm y tế và được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán đầy đủ trong phạm vi quyền lợi như người có thẻ.

Cùng với đó là người đang chờ cấp lại, đổi thẻ hoặc điều chỉnh thông tin được sử dụng giấy hẹn do cơ quan bảo hiểm xã hội cấp và giấy tờ chứng minh nhân thân để khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế; người cấp cứu, mất ý thức hoặc tử vong chưa xuất trình được thẻ; người có thẻ bảo hiểm y tế bị mất, hỏng, sai thông tin nhưng chưa được điều chỉnh và cuối cùng là người thuộc nhóm do ngân sách nhà nước đóng bảo hiểm y tế nhưng chưa được cấp thẻ.

Nghị định nêu rõ người bệnh hoặc người nhà trong các trường hợp trên cần xuất trình giấy tờ tùy thân, giấy chứng sinh, giấy hẹn hoặc các tài liệu xác minh.

Cơ sở khám chữa bệnh và cơ quan bảo hiểm xã hội xác nhận được mã số bảo hiểm y tế hợp lệ. Việc thanh toán thực hiện theo mức hưởng bảo hiểm y tế tương ứng với đối tượng. Trước đây, trường hợp như chưa có thẻ, mất thẻ, sai thông tin thẻ chưa được quy định cụ thể, gây khó khăn trong thực tiễn xét duyệt thanh toán bảo hiểm y tế.

Bảy trường hợp thẻ bảo hiểm y tế sẽ bị thu hồi hoặc tạm khóa giá trị sử dụng

Thẻ bảo hiểm y tế bị thu hồi trong các trường hợp quy định tại khoản 1 Điều 20 của Luật bảo hiểm y tế (Gian lận trong việc cấp thẻ bảo hiểm y tế; Người có tên trong thẻ bảo hiểm y tế không tiếp tục tham gia bảo hiểm y tế).

Trường hợp gian lận trong việc cấp thẻ bảo hiểm y tế bao gồm: Có hành vi gian lận thông tin về đối tượng, mức hưởng trong việc cấp thẻ bảo hiểm y tế; Các hành vi gian lận khác.

Thẻ bảo hiểm y tế bị tạm giữ hoặc tạm khóa giá trị sử dụng trong trường hợp quy định tại khoản 2 Điều 20 của Luật bảo hiểm y tế (Thẻ bảo hiểm y tế bị tạm giữ trong trường hợp người đi khám bệnh, chữa bệnh sử dụng thẻ bảo hiểm y tế của người khác. Người có thẻ bảo hiểm y tế bị tạm giữ có trách nhiệm đến nhận lại thẻ và nộp phạt theo quy định của pháp luật).

Khi phát hiện hành vi vi phạm được quy định tại các nội dung trên, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thông báo cho cơ quan bảo hiểm xã hội.

Cơ quan bảo hiểm xã hội thu hồi, tạm giữ hoặc tạm khóa giá trị sử dụng thẻ bảo hiểm y tế khi phát hiện hoặc nhận được thông báo của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh về các hành vi vi phạm quy định tại các nội dung trên.

Điều 12 của Nghị định 188 nêu rõ khi thu hồi, tạm giữ hoặc tạm khóa giá trị sử dụng thẻ bảo hiểm y tế, cơ quan bảo hiểm xã hội phải thông báo cho người tham gia bảo hiểm y tế biết.

Thẻ bảo hiểm y tế bị tạm khóa giá trị sử dụng được mở khóa, bị tạm giữ được trả lại khi người cho người khác mượn thẻ và người sử dụng thẻ bảo hiểm y tế của người khác đã thực hiện nghĩa vụ nộp phạt và biện pháp khắc phục hậu quả (nếu có) theo quyết định xử phạt vi phạm hành chính đối với trường hợp quy định tại Điều 12.