Thời gian qua, ngành BHXH VN đã nỗ lực nghiên cứu và thí điểm phương pháp giám định hồ sơ thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT theo tỷ lệ. Một số nước trên thế giới như Thái Lan, Mỹ cũng thực hiện giám định, kiểm soát và thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT theo tỷ lệ. Kết quả đánh giá là có hiệu quả trong việc kiểm soát chi phí, chống lạm dụng và tăng cường hiệu quả sử dụng quỹ BHYT.

´Phương pháp giám định hồ sơ thanh toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT sẽ được thí điểm ở những địa phương nào? Liệu có hạn chế được tình trạng lạm dụng quỹ BHYT tại các cơ sở y tế không, thưa ông?

Mới đây, Thủ tướng Chính phủ đã đồng ý về nguyên tắc để BHXH VN triển khai “Đề án thí điểm phương pháp giám định hồ sơ chi phí khám chữa bệnh BHYT theo tỷ lệ” tại 10 tỉnh, thành phố gồm: Hà Nội, TP.HCM, Thừa Thiên - Huế, Đà Nẵng, Nghệ An, Kiên Giang, Thái Bình, Phú Thọ, Thái Nguyên, Đắk Lắk. Sau 1 năm thực hiện, chúng tôi sẽ tổng kết đánh giá, báo cáo và đề xuất với Thủ tướng về việc tổ chức thực hiện phương pháp giám định này trên phạm vi cả nước.

Theo nghiên cứu ban đầu của BHXH VN, phương pháp giám định theo tỷ lệ có rất nhiều ưu điểm so với phương pháp giám định theo toàn bộ hồ sơ như hiện nay.

Nguyên lý của phương pháp giám định theo tỷ lệ là chọn ngẫu nhiên một tỷ lệ hồ sơ thanh toán (mẫu) để thực hiện giám định, tỷ lệ sai sót của mẫu được áp dụng để thanh quyết toán đối với toàn bộ số hồ sơ còn lại. Như vậy, thay bằng việc phải giám định toàn bộ hồ sơ bệnh án như hiện nay thì các cán bộ BHXH chỉ việc giám định một tỷ lệ hồ sơ nhất định (theo Đề án thí điểm là 30%). Các sai sót nếu được phát hiện sẽ phân loại thành: Sai sót hệ thống, sai sót chuyên môn, sai sót hành chính. Với các sai sót thuộc lỗi hành chính mà không có biểu hiện làm hồ sơ khống thì cơ sở khám chữa bệnh chỉ bị nhắc nhở; các sai sót khác sẽ áp cho tổng hồ sơ bệnh án trong kỳ quyết toán. Ví dụ, tại BV A, các cán bộ giám định sẽ giám định 300 hồ sơ trong tổng số 1.000 hồ sơ của BV. Nếu phát hiện thấy 15 hồ sơ (tương đương 5%)/300 hồ sơ được giám định có sai sót thì cơ quan BHXH có quyền không quyết toán số tiền tính bằng tỷ lệ sai sót (5%) nhân tổng chi của 1.000 hồ sơ khám chữa bệnh BHYT của BV A đó.

Như vậy, việc áp dụng tỷ lệ sai sót đối với tổng chi chắc chắn sẽ là động lực để các cơ sở y tế nâng cao trách nhiệm trong khám chữa bệnh BHYT, qua đó có thể góp phần nâng cao hiệu quả quản lý, sử dụng quỹ BHYT. Ngoài ra, khi không phải giám định toàn bộ số hồ sơ, giám định viên sẽ có nhiều thời gian giám định chuyên sâu, tập trung đánh giá tính hợp lý của các chỉ định điều trị và chất lượng khám chữa bệnh chứ không chỉ đơn giản là xem xét về góc độ chi phí, so sánh đối chiếu với danh mục kỹ thuật, danh mục thuốc như hiện nay. Nhờ vậy, quyền lợi cho người tham gia BHYT sẽ được đảm bảo hơn, người bệnh sẽ được chỉ định đúng, không phải cùng chi trả cho các chi phí không cần thiết…

´Trước khi triển khai “Đề án thí điểm phương pháp giám định hồ sơ chi phí khám chữa bệnh BHYT theo tỷ lệ”, phương pháp giám định này đã từng được áp dụng tại cơ sở y tế nào chưa và kết quả có khả quan không, thưa ông?

Chúng tôi đã triển khai thí điểm phương pháp này tại một số cơ sở y tế thuộc TP Hồ Chí Minh từ năm 2010 - 2011.

Kết quả cho thấy, các giám định viên đã giảm được áp lực trong công việc, nâng cao chất lượng giám định BHYT. Đặc biệt, từ chối thanh toán được những chi phí khám chữa bệnh không đúng của các hồ sơ chưa giám định.

Điều đáng ghi nhận nhất là lãnh đạo BV và cán bộ nhân viên y tế đã nâng cao trách nhiệm trong việc quản lý và sử dụng quỹ BHYT, đảm bảo thực hiện đúng quy chế chuyên môn, quy trình kỹ thuật BV. Giảm tỷ lệ sai sót trong hoạt động khám chữa bệnh và thống kê chi phí. Công tác thanh quyết toán giữa BHXH VN và cơ sở y tế cũng nhanh hơn. Hầu hết các BV tham gia thí điểm đều đồng thuận với phương pháp giám định này vì chất lượng công tác khám chữa bệnh và thống kê chi phí được nâng lên rõ rệt. Bệnh nhân có thẻ BHYT được chỉ định đúng những dịch vụ kỹ thuật cần thiết cho chẩn đoán và điều trị. Nhờ giảm được thời gian cho việc kiểm tra giám định hồ sơ nên giám định viên cũng có nhiều thời gian hơn cho việc tư vấn hướng dẫn người bệnh, kịp thời giải quyết các khó khăn vướng mắc phát sinh trong quá trình khám chữa bệnh.

Đơn cử, như tại BV Nguyễn Tri Phương, một BV trực thuộc Sở Y tế TP Hồ Chí Minh, có 62.000 thẻ BHYT đăng ký khám chữa bệnh ban đầu. Do chỉ có 2 giám định viên BHYT tại BV nên không thể thực hiện kiểm tra toàn bộ số hồ sơ bệnh án. Sau hơn 1 năm triển khai, việc thực hiện quy chế chuyên môn, thống kê chi phí KCB tại BV Nguyễn Tri Phương đã tốt hơn rất nhiều. Quý 1/2010, số kinh phí mà cơ quan BHXH xuất toán đối với BV là 120 triệu đồng (80 triệu đồng ở khu vực điều trị nội trú, 40 triệu đồng ở ngoại trú). Nhưng đến quý 1/2011, con số này tương đương là 60 triệu đồng (40 triệu đồng ở khu vực điều trị nội trú, 20 triệu đồng ở ngoại trú). Nghĩa là, tỷ lệ sai sót trong các hồ sơ bệnh án đã giảm tương đối, từ 12% giảm xuống còn 4% ở khu vực điều trị ngoại trú và từ 5,6% xuống còn 1,8% ở khu vực nội trú.

Xin cảm ơn ông!

Phương Liên