“Ngại” báo cáo, thống kê

Mới đây, ngày 27/3/2015, Hội đồng xét xử vụ việc 3 trẻ sơ sinh tử vong do tiêm nhầm vắcxin viêm gan B bằng thuốc gây mê Esmeron ở Quảng Trị đã tuyên án đối với những bị cáo thiếu trách nhiệm. Thế nhưng, cái chết đau lòng của 3 trẻ sơ sinh mãi mãi là nỗi đau khôn nguôi đối với gia đình các cháu và là nỗi ám ảnh lâu dài đối với nhiều bà mẹ có con nhỏ.



Theo các chuyên gia y tế, sự cố đáng tiếc nêu trên thuộc nhóm nguyên nhân thói quen công việc. Điều dưỡng viên tại BV đa khoa huyện Hướng Hóa, Quảng Trị đã dùng ánh sáng của điện thoại di động để lấy 3 lọ thuốc trong tủ lạnh theo thói quen mà không tuân thủ đúng quy trình chuyên môn “3 tra, 5 đối”. Trước đó, một phó giám đốc được ủy quyền phụ trách BV và một bác sĩ khác cũng không thực hiện đúng chức trách, quy trình chuyên môn.

Điều đáng nói là nguyên nhân vụ việc nghiêm trọng nêu trên chỉ thực sự được làm rõ sau khi có sự vào cuộc của cơ quan công an. Và những sự cố y khoa (SCYK) tương tự hầu như chẳng mấy khi được chính ngành y tế chủ động báo cáo trước. Các vụ việc chỉ được biết đến sau khi người dân phát hiện hoặc báo chí lên tiếng.

Mục đích của việc xây dựng hệ thống báo cáo SCYK là nhằm thống kê và phân tích những nguyên nhân gốc để từ đó rút kinh nghiệm và đưa ra các giải pháp can thiệp thích hợp nhằm giảm thiểu SCYK.

“Hiện nay, đa số nhân viên y tế đều có tình trạng giấu hoặc hiếm khi báo cáo về SCYK. Cũng do các bệnh viện thiếu số liệu về vấn đề này nên không đánh giá hết được nguy cơ và đưa ra những biện pháp dự phòng và can thiệp hiệu quả nhằm góp phần đảm bảo an toàn người bệnh”, Ths Phạm Đức Mục, Chủ tịch Hội điều dưỡng Việt Nam, khẳng định.

Ths Phạm Đức Mục cho rằng: Trong một năm, chúng ta có số liệu hành khách tử vong do tai nạn giao thông, có số liệu hành khách tai nạn hàng không nhưng không có số liệu bao nhiêu bệnh nhân tử vong do SCYK. Vấn đề có chính xác bao nhiêu bệnh nhân tử vong trong BV cũng phụ thuộc vào giám đốc, các trưởng khoa và cán bộ hành nghề tại đơn vị y tế đó.

Đồng tình với quan điểm này, một cán bộ y tế của BV Việt Đức cho biết: Lơ là thống kê sai sót y tế đang làm ảnh hưởng đến việc nâng cao chất lượng chuyên môn và uy tín của ngành y tế. Dù Bộ Y tế vẫn tiến hành kiểm tra đánh giá chất lượng BV hàng năm và yêu cầu các đơn vị phải báo cáo rất nhiều thông số như: Báo cáo tử vong, báo cáo tai biến… nhưng dường như những số liệu này chỉ có ý nghĩa về mặt báo cáo chứ chưa có ý nghĩa nhiều trong việc ngăn ngừa, rút kinh nghiệm các sai sót cho toàn bộ cán bộ y tế trong tương lai.

“Học hỏi từ thất bại”

Mục đích của việc xây dựng hệ thống báo cáo SCYK là nhằm thống kê và phân tích những nguyên nhân gốc để từ đó rút kinh nghiệm và đưa ra các giải pháp can thiệp thích hợp nhằm giảm thiểu SCYK.

Mặc dù chưa có số liệu cụ thể về SCYK, song Ths Nguyễn Trọng Khoa, Phó Cục trưởng Cục Quản lý khám, chữa bệnh, Bộ Y tế, khẳng định: “Hàng ngày, Bộ Y tế đều có công văn yêu cầu các Sở Y tế, BV làm rõ những nội dung liên quan đến SCYK. Ngoài việc ảnh hưởng đến sức khỏe và tính mạng người bệnh, SCYK còn ảnh hưởng đến tâm lý người thầy thuốc và uy tín, thương hiệu của các BV”.

Hiện nay, các BV đều đã có phòng, tổ quản lý chất lượng có nhiệm vụ là đầu mối nhận báo cáo SCYK; thống kê SCYK hàng quý và đưa ra cảnh báo. Có 2 loại báo cáo đó là báo cáo tự nguyện (đối với những sự cố suýt xảy ra, sự cố nhẹ và vừa) và báo cáo bắt buộc đối với các sự cố nghiêm trọng.

Theo ThS Nguyễn Trọng Khoa, thời gian tới, Bộ Y tế, Cục Quản lý khám chữa bệnh sẽ sát sao hơn trong vấn đề giám sát hoạt động báo cáo, thống kê SCYK trong toàn ngành. Các BV cần đưa ra nguyên tắc thống nhất trong toàn BV biết mục đích của báo cáo sự cố là “học hỏi từ thất bại”; người báo cáo phải được an toàn; tập trung khắc phục lỗi hệ thống và sử dụng báo cáo SCYK để học tập chứ không để xem xét kỷ luật.

Thạc sĩ Phạm Đức Mục, cho rằng: Để hạn chế SCYK cần thành lập các tổ chức nghiên cứu và theo dõi an toàn người bệnh. Thiết lập hệ thống báo cáo bắt buộc và báo cáo tự nguyện SCYK; đồng thời cải thiện môi trường làm việc của cán bộ y tế.

Cục Quản lý khám, chữa bệnh đang xây dựng Thông tư hướng dẫn quản lý và phòng ngừa SCYK trong các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh. Thông tư nhằm bảo đảm an toàn cho người bệnh, hạn chế tối đa các SCYK có thể phòng ngừa được, đồng thời tạo hành lang pháp lý và thúc đẩy triển khai các hoạt động phòng ngừa SCYK… Song song với đó, Bộ Tiêu chí đánh giá chất lượng BV cũng bổ sung những tiêu chí về an toàn người bệnh nhằm đảm bảo người bệnh luôn được chăm sóc, điều trị an toàn, hiệu quả.

Bài và ảnh: Lê Hoàng - Phương Liên