Giám sát qua công nghệ thông tin

Theo ông Nguyễn Tất Thao, Phó Giám đốc Trung tâm Giám định BHYT và Thanh toán đa tuyến Khu vực phía Bắc, từ khi Hệ thống Thông tin giám định được hoàn thiện, đưa vào sử dụng từ đầu năm 2017 đã mang lại rất nhiều hiệu quả trong quản lý quỹ BHYT.

Bằng việc áp dụng công nghệ, thông qua các chức năng của hệ thống phần mềm giám định BHYT, BHXH Việt Nam và BHXH các tỉnh đã phát hiện và thu hồi về quỹ BHYT rất nhiều các trường hợp thanh toán sai quy định.

Chẳng hạn phát hiện thanh toán trùng lặp; thanh toán sai ngày giường, sai phân loại phẫu thuật; thanh toán thuốc chỉ định không đúng hướng dẫn sử dụng và điều kiện thanh toán; chia nhỏ đợt điều trị, kéo dài ngày điều trị nội trú, khám KCB nhiều lần, cấp trùng thuốc, thanh toán chi phí chẩn đoán và điều trị COVID-19 sai nguồn…

Đặc biệt, việc liên thông dữ liệu với các phần mềm nghiệp vụ cũng đã giúp kịp thời phát hiện nhiều trường hợp trục lợi BHYT như năm 2019 và năm 2020 đã phát hiện 364 lượt người bệnh sử dụng thẻ BHYT của người khác đi KCB BHYT với số tiền 1,14 tỷ đồng.

Trong đó, đáng chú ý có: 82 trường hợp sử dụng thẻ của người đã tử vong đi KCB 135 lần; 33 trường hợp mượn thẻ đi KCB sau đó tử vong; 196 trường hợp mượn thẻ BHYT để nằm viện sinh con, phẫu thuật tử cung, phẫu thuật ruột thừa….

Ngoài ra, còn phát hiện 26 trường hợp nhân viên y tế sử dụng thông tin thẻ BHYT của người đã tử vong để lập khống 35 hồ sơ thanh toán BHYT với số tiền 34,26 triệu đồng.

Ông Thao cho biết, ghi nhận trên phần mềm giám định BHYT từ năm 2018 đến 6 tháng/2022 đã giảm trừ chi hơn 5.922 tỷ đồng. Hiện cổng Tiếp nhận dữ liệu đã kết nối, thực hiện liên thông dữ liệu giữa cơ quan BHXH với 12.380 cơ sở KCB từ tuyến xã đến Trung ương trên toàn quốc, được bổ sung chức năng cấp mã thẻ BHYT tạm, tra cứu thông tin thẻ BHYT theo mã số BHXH trên ứng dụng VssID, ứng dụng VNEID/CCCD gắn chíp, chức năng đề nghị cấp mã tạm vật tư y tế...

Tính đến hết tháng 5/2022, hệ thống nàyđang lưu trữ, quản lý thông tin hơn 14,58 tỷ bản ghi chi tiết của 875,96 triệu lượt KCB; tiếp nhận dữ liệu của hàng trăm triệu lượt KCB các năm. Từ đầu năm 2022 đến nay đã thực hiện cấp tự động 151.363 mã tạm vật tư y tế để phục vụ việc liên thông dữ liệu KCB BHYT.

“Các thông tin về tình hình KCB được cập nhật, công khai minh bạch thường xuyên một cách trực quan đã giúp BHXH các địa phương có cái nhìn tổng quan và dễ dàng nhận định, phát hiện nhanh chóng các biến động, diễn biến chi KCB BHYT ở tất cả các cơ sở KCB”, ông Nguyễn Tất Thao cho biết.

Từ tháng 12/2019, phần mềm Quản lý thuốc được triển khai đã cung cấp các thông tin, hỗ trợ các vấn đề liên quan đến mua sắm, điều trị bằng thuốc, thanh toán chi phí thuốc của các bệnh viện.

Bên cạnh đó, cơ sở dữ liệu KCB BHYT cũng đã trở thành nguồn thông tin chủ yếu trong xây dựng chính sách, giúp đánh giá tác động và điều chỉnh chính sách, xây dựng các phương thức chi trả BHYT mới theo định suất và nhóm chẩn đoán, đánh giá và lựa chọn các thuốc, các công nghệ mới vào gói quyền lợi BHYT.

Phó Giám đốc Trung tâm Giám định BHYT và Thanh toán đa tuyến Khu vực phía Bắc cho biết thêm, đầu năm 2020, thực hiện yêu cầu của Ban chỉ đạo quốc gia phòng chống dịch COVID-19, BHXH Việt Nam đã xây dựng công cụ giám sát các bệnh mạn tính để hỗ trợ ngành Y tế ngăn ngừa, phòng chống hiệu quả dịch bệnh.

Tăng cường đối chiếu, rà soát

Về vấn đề sử dụng thẻ BHYT của người đã tử vong đi khám chữa bệnh, ông Dương Tuấn Đức - Giám đốc Trung tâm Giám định Bảo hiểm y tế và Thanh toán đa tuyến cho rằng, hiện Bộ luật Hình sự chưa có điều khoản nào xử lý hành vi mượn thẻ bảo hiểm y tế của người khác để đi khám chữa bệnh.

Tại Nghị định 117/2020/NĐ-CP quy định xử phạt vi phạm hành chính trong lĩnh vực y tế thì hình thức xử lý là thu hồi thẻ nếu phát hiện ở cơ sở khám chữa bệnh và xử phạt vi phạm hành chính.

Theo ông Dương Tuấn Đức, mức xử phạt cũng rất nhẹ nên việc mượn thẻ bảo hiểm y tế khi khám chữa bệnh vẫn diễn ra. Với những chi phí khi phát hiện từ việc mượn thẻ bảo hiểm y tế của người khác đi khám chữa bệnh, đơn vị sẽ thu hồi để hoàn trả lại Quỹ Bảo hiểm y tế. Những cơ sở khám chữa bệnh để xảy ra sự việc này có thể sẽ bị xử phạt hành chính.

Để góp phần ngăn chặn tình trạng này, ông Dương Tuấn Đức cho biết, cần thực hiện nhiều giải pháp như: Sử dụng căn cước công dân có đầu đọc để khám chữa bệnh, giúp xác định chính xác thông tin của người bệnh; sử dụng VssID để phản hồi ngược cho người bệnh thông tin khám bệnh…

Theo các chuyên gia công nghệ thông tin, liên thông dữ liệu khám chữa bệnh hay còn gọi trừu tượng hơn là chuyển đổi số giúp minh bạch hoá thông tin. Khi kết nối vào cơ sở dữ liệu dân cư sẽ không chỉ tạo thuận lợi cho người dân mà còn giúp cơ quan quản lý sớm phát hiện "gian lận" của đơn vị và người thực hiện.