Ông Dương Tuấn Đức chỉ số lần khám chữa bệnh của một số trường hợp cụ thể nhiều lần trong ngày.

Trong những tháng đầu năm 2017, BHXH các tỉnh, thành phố đã chủ động, tích cực triển khai nhiều giải pháp, hỗ trợ các cơ sở khám chữa bệnh chuẩn hóa danh mục, liên thông dữ liệu với Hệ thống thông tin giám định BHYT, chia sẻ thông tin với Bộ Y tế, sở Y tế các tỉnh để kịp thời chỉ đạo công tác tin học hóa khám chữa bệnh BHYT. Tỷ lệ liên thông dữ liệu, số lượng và chất lượng dữ liệu được cải thiện đáng kể so với quý 4/2016.

Trong 4 tháng đầu năm 2017, có trên 46,8 triệu hồ sơ đề nghị thanh toán BHYT với trên 17.000 tỷ đồng. Số cơ sở khám chữa bệnh liên thông đạt trên 97%; 35 tỉnh đạt 99-100%.

Hệ thống tự động phát hiện và từ chối trên 10% hồ sơ đề nghị thanh toán với số tiền gần 3.000 tỷ đồng do sai thông tin về thẻ BHYT, sai mức hưởng, đề nghị thanh toán trùng lặp hoặc chỉ định thuốc, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật ngoài phạm vi hưởng BHYT, dữ liệu mã hóa không đúng danh mục dùng chung. BHXH một số tỉnh đã giám định chủ động và từ chối thanh toán trên 9,7 tỷ đồng.

Hệ thống giúp cơ quan BHXH giám sát, theo dõi tình hình sử dụng quỹ khám chữa bệnh trên toàn quốc, phát hiện các bất thường về tần suất khám chữa bệnh, chỉ định xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh; các tỉnh, các cơ sở khám chữa bệnh gia tăng chi phí đột biến, qua đó kịp thời giám định, xử lý các trường hợp lạm dụng, trục lợi BHYT.

Qua phân tích dữ liệu toàn quốc, bước đầu đã phát hiện những trường hợp bất thường như kéo dài ngày nằm viện, đề nghị thanh toán không đúng quy định, chỉ định xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh quá mức cần thiết, không đúng quy trình kỹ thuật, áp sai giá dịch vụ, tách dịch vụ để thanh toán. Đơn cử, tình trạng kéo dài ngày nằm viện: Bệnh nhân Phẫu thuật thay thủy tinh thể một mắt đơn thuần bệnh viện (BV) Mắt Thanh Hóa (7,1 ngày), BV Mắt Thái Nguyên (6,3 ngày), BV Mắt Sơn La (7,5 ngày), chênh lệch tiền giường trên 1,9 tỷ đồng.

Chỉ định các xét nghiệm sai quy trình kỹ thuật như: Cholesterol (BV Mắt Thanh Hóa), Bộ mỡ (Trung tâm y tế huyện Đàm Hà, Quảng Ninh), xét nghiệm HbA1C dưới 3 tháng, thanh toán thừa các dịch vụ kỹ thuật trong giá dịch vụ … số tiền trên 1 tỷ đồng.

Điểm đáng chú ý là phát hiện nhiều trường hợp trục lợi trong khám chữa bệnh BHYT. Thống kê những trường hợp đi khám từ 50 lần trở lên trong 4 tháng đầu năm 2017 có 2.776 người với 160.374 lượt, trong đó người khám nhiều nhất là 123 lần kể cả ngày nghỉ, ngày lễ tết; 195 trường hợp thường xuyên đến khám tại 4 cơ sở khám chữa bệnh (KCB) trở lên với số tiền trên 7,7 tỷ đồng....

Một số trường hợp cụ thể như bà Mã Bửu Ng (đối tượng bảo trợ xã hội – Thành phố Hồ Chí Minh) khám 57 lần tại 13 cơ sở y tế, tổng chi phí 39,56 triệu đồng, thường xuyên đi khám 2 đến 3 lần/ngày tại các cơ sở y tế tuyến huyện trên địa bàn thành phố Hồ Chí Minh, được chỉ định nhiều loại thuốc điều trị tăng huyết áp, tiểu đường, bệnh lí xương khớp, bệnh lí tiết niệu, bệnh lí mắt, tai mũi họng, phổi, viêm xoang, tâm thần kinh, hen...

Bà Trần Thị S (đối tượng hộ gia đình – Sóc Trăng) từ 1/7/2016 đến 20/5/2017 đi khám bệnh 215 lần, trong đó từ đầu năm 2017 đến nay khám 114 lần, chỉ tính riêng số tiền điện châm điều trị đau lưng trên 16 triệu đồng.

Ông Nguyễn Văn H (hưu trí): khám 58 lần tại 15 cơ sở y tế, tổng chi phí 30.880.994 đồng, mỗi ngày tại 2-3 cơ sở y tế được chẩn đoán và cấp thuốc điều trị các bệnh lí khác nhau: tăng huyết áp, bệnh hô hấp...

“Điểm đáng lưu ý có những đối tượng đi khám bằng thẻ BHYT gần như tất cả các ngày trong tháng, khám nhiều cơ sở khám chữa bệnh. Nguyên nhân xảy ra tình trạng này do phương thức thanh toán theo phí dịch vụ khiến nhân viên y tế kê nhiều dịch vụ càng tốt. Bên cạnh đó là các mặt trái của xã hội hóa khiến kê làm nhiều dịch vụ để bù đắp chi phí trong khi máy móc đầu tư từ ngân sách Nhà nước lại đắp chiếu. Cùng với đó là thiếu các chế tài khi phát hiện sai phạm. Chúng tôi khi phát hiện sai phạm đều có kiến nghị cơ quan quản lý Nhà nước xử lý nhưng không một lần nào thấy hồi âm”, ông Dương Tuấn Đức cho biết.

Do đó, giải pháp để giải quyết tình trạng này theo ông Dương Tuấn Đức là phải sửa phương thức thanh toán theo từng ca bệnh; đồng thời tăng cường giám định kiểm tra. Đối với nhân viên giám định có sai phạm, có hành vi móc ngoặc với cơ sở khám chữa bệnh, khi phát hiện sai phạm, BHXH luôn xử nghiêm theo quy định của pháp luật. Bên cạnh đó, cơ quan quản lý Nhà nước về lĩnh vực y tế xử lý nghiêm các hành vi trục lợi khi bị phát hiện.