Việc thanh toán theo định suất thay thế phương thức thanh toán theo phí dịch vụ hiện nay sẽ khắc phục những bất cập, dễ lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT.

Theo Thông tư 04, và Công văn 4614/BYT-KHTC hướng dẫn một số nội dung của Thông tư 04/2021/TT-BYT về thanh toán chi phí KCB BHYT (ngày 9/6/2021) vừa được Bộ Y tế ban hành bổ sung: Từ ngày 1/7/2021, toàn quốc sẽ triển khai thanh toán chi phí KCB BHYT theo định suất trên toàn quốc. Phương thức thanh toán mới này triển khai trong năm 2021 sẽ áp dụng cho chi phí KCB ngoại trú tại tất cả các cơ sở y tế trên toàn quốc đã có hợp đồng KCB BHYT với cơ quan BHXH từ năm 2019 trở về trước.

Cụ thể, phạm vi định suất đối với cơ sở từ tuyến huyện trở xuống là toàn bộ chi phí KCB ngoại trú phát sinh tại cơ sở y tế của người tham gia BHYT; Phạm vi định suất đối với cơ sở tuyến tỉnh, tuyến trung ương áp dụng đối với tất cả cơ sở có thẻ BHYT đăng ký KCB ban đầu và toàn bộ chi phí KCB ngoại trú trong phạm vi định suất của người bệnh đăng ký KCB ban đầu phát sinh tại cơ sở.

Tuy nhiên, phạm vi định suất không bao gồm các chi phí KCB của đối tượng có mã thẻ quân nhân (QN), cơ yếu (CY), công an (CA); Chi phí vận chuyển người bệnh có thẻ BHYT; Toàn bộ chi phí của lần KCB BHYT có sử dụng một số dịch vụ đặc thù (kỹ thuật thận nhân tạo chu kỳ hoặc dịch vụ kỹ thuật lọc màng bụng hoặc dịch lọc màng bụng; sử dụng thuốc chống ung thư hoặc dịch vụ can thiệp điều trị bệnh ung thư đối với người bệnh được chẩn đoán bệnh ung thư gồm các mã từ C00 đến C97 và các mã từ D00 đến D09 thuộc bộ mã Phân loại bệnh quốc tế lần thứ X (sau đây viết tắt là ICD-10); sử dụng thuốc điều trị Hemophilia hoặc máu hoặc chế phẩm của máu đối với người bệnh được chẩn đoán bệnh Hemophilia gồm các mã D66, D67, D68 thuộc bộ mã ICD-10; sử dụng thuốc chống thải ghép đối với người bệnh ghép tạng; sử dụng thuốc điều trị viêm gan C của người bệnh bị bệnh viêm gan C; sử dụng thuốc kháng HIV hoặc dịch vụ xét nghiệm tải lượng HIV của người bệnh có thẻ BHYT được chẩn đoán bệnh HIV)

Triển khai thực hiện Thông tư này, BHXH Việt Nam cũng đã ban hành kế hoạch 1653/KH-BHXH triển khai, tổ chức thực hiện Thông tư thanh toán chi phí KCB BHYT theo định suất. Kế hoạch đặt ra mục tiêu cụ thể về xây dựng văn bản hướng dẫn tổ chức thực hiện thuộc trách nhiệm của BHXH Việt Nam theo các quy định của Thông tư số 04/2021/TT-BYT; triển khai xây dựng công cụ thông báo quỹ định suất, theo dõi giám sát thực hiện quỹ định suất thống nhất từ BHXH Việt Nam đến BHXH các tỉnh, thành phố trên các phần mềm nghiệp vụ của ngành.

Cụ thể, các đơn vị nghiệp vụ của BHXH Việt Nam theo chức năng nhiệm vụ của mình sẽ chủ trì, tham gia các hoạt động: Xác định quỹ định suất và các chỉ số liên quan. Cụ thể, cần lập danh sách các cơ sở KCB BHYT trên toàn quốc thuộc phạm vi điều chỉnh của Thông tư số 04/2021/TT-BYT; Xác định số thẻ đăng ký KCB BHYT ban đầu theo 6 nhóm tuổi tính đủ thời gian giao quỹ tại từng cơ sở KCB BHYT; Xác định chi phí KCB BHYT của toàn quốc, từng tỉnh, từng cơ sở KCB (theo dữ liệu các tỉnh đã đưa vào tổng hợp quyết toán trên Hệ thống thông tin giám định BHYT) bao gồm: chi trong định suất, ngoài định suất theo 6 nhóm tuổi theo số KCB ban đầu, đa tuyến đến nội tỉnh, ngoại tỉnh; Quỹ định suất toàn quốc, số thẻ tương đương toàn quốc, hệ số giao quỹ và quỹ định suất các tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương và các chỉ số liên quan đến xác định quỹ định suất tỉnh; Xác định các chỉ số giám sát: Tỷ lệ đa tuyến đi, tỷ lệ chuyển tuyến, tỷ lệ vào điều trị nội trú năm trước liền kề để công bố trên Hệ thống giám sát;

BHXH Việt Nam cũng sẽ tổ chức tập huấn, triển khai các nội dung của Thông tư số 04/2021/TT-BYT đối với BHXH các tỉnh. Sau khi có hướng dẫn của BHXH Việt Nam, BHXH các địa phương sẽ phối hợp với các cơ sở KCB ký bổ sung phụ lục hợp đồng KCB BHYT về việc thanh toán theo định suất...

Để đảm bảo kế hoạch triển khai Thông tư 04 thực hiện đúng hạn, sẵn sàng các điều kiện cần và đủ cho phương thức chi trả chi phí KCB BHYT ngoại trú theo định suất từ ngày 1/7/2021, Phó Tổng giám đốc BHXH Việt Nam Phạm Lương Sơn yêu cầu Ban Thực hiện chính sách BHYT chủ trì, thống nhất với Trung tâm giám định BHYT và thanh toán đa tuyến, Trung tâm Công nghệ thông tin, Ban Quản lý Thu-Sổ thẻ lập tổ kỹ thuật hoàn thiện các tham số, công cụ thông báo và theo dõi giám sát thực hiện quỹ định suất thống nhất từ BHXH Việt Nam đến BHXH các tỉnh, thành phố... Thống nhất với Bộ Y tế hướng dẫn BHXH các địa phương ký phụ lục hợp đồng thanh toán theo định suất với các cơ sở y tế đủ điều kiện quy định trong Thông tư.

Song song với đó, BHXH Việt Nam cũng ban hành văn bản hướng dẫn BHXH các địa phương triển khai thanh toán theo định suất, và tổ chức hội nghị trực tuyến tập huấn, triển khai Thông tư 04 trước ngày 30/6/2021.