Trong 9 tháng đầu năm 2016, qua số liệu giám định và thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại 75 cơ sở khám chữa bệnh bảo hiểm y tế (trừ các tuyến trạm y tế) đều gia tăng ở nhiều mức độ khác nhau. Trong đó, nhiều cơ sở khám chữa bệnh bảo hiểm y tế có sự gia tăng đột biến và xảy ra nguy cơ mất cân đối lớn quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế, làm ảnh hưởng đến việc thực hiện chính sách bảo hiểm y tế và quyền lợi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế của người dân.
"Ông chẳng bà chuộc"
Ông Nguyễn Thế Sợi - Trưởng phòng Giám định 2 (Bảo hiểm xã hội tỉnh Thanh Hóa) cho biết: Nguyên nhân dẫn đến bội chi quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế là do những nguyên nhân khách quan như, thông tuyến từ 1/1/2016; áp dụng tăng giá dịch vụ y tế mới; gia tăng tỷ lệ tham gia bảo hiểm y tế theo lộ trình bảo hiểm y tế toàn dân; bệnh viện tuyến tỉnh có chức năng tiếp nhận và điều trị các bệnh nặng chi phí cao…
Bên cạnh đó, còn có những nguyên nhân chủ quan từ phía các cơ sở khám chữa bệnh bảo hiểm y tế. Cụ thể, qua kiểm tra của đoàn kiểm tra đột xuất Bảo hiểm xã hội Việt Nam đầu tháng 10/2016 và quá trình rà soát của Bảo hiểm xã hội tỉnh về giám định thanh quyết toán chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế cho thấy, trong quá trình khám chữa bệnh, các cơ sở y tế ở Thanh Hóa đã chỉ định thuốc kháng sinh không hợp lý (lựa chọn thuốc kháng sinh có giá cao hơn), chỉ định Biofil không hợp lý (chỉ định cho các bệnh nhân không phải là trẻ em, người già bị suy nhược cơ thể, thần kinh), chỉ định Vastarel MR với những trường hợp tăng huyết áp, suy tim…
Thanh toán BHYT tại bệnh viện Đa khoa Sầm Sơn. |
Gần đây, trên địa bàn tỉnh Thanh Hóa còn xảy ra hiện tượng cạnh tranh không lành mạnh trong khám chữa bệnh bảo hiểm y tế; phát hiện nhiều chuyến xe tập trung đưa, đón người có thẻ bảo hiểm y tế (không phải là bệnh nhân), chủ yếu là những người có thẻ bảo hiểm y tế thuộc các nhóm đối tượng không cùng chi trả đến khám bệnh...
Ngoài ra, các cơ sở khám chữa bệnh còn nhiều sai sót trong quá trình thống kê thanh toán, kê thanh toán những nội dung sai quy định như: thanh toán tiền giường bệnh vượt công suất so với giường thực kê; thu dung người bệnh vào điều trị nội trú khi tình trạng bệnh lý chưa đến mức nằm viện...
Cũng theo ông Sợi, điều làm khó các nhân viên giám định bảo hiểm y tế chính là tranh cãi về việc chỉ định thế nào cho hợp lý. Bác sĩ nói bệnh này phải chụp, chiếu, phải dùng thuốc này thuốc kia mới đúng, các giám định viên có thể nhìn thấy lạm dụng trong đơn chỉ định đó nhưng tìm được các bằng chứng để chứng minh họ lạm dụng rất khó khăn.
Bên cạnh đó, phần mềm liên thông dữ liệu giữa cơ quan bảo hiểm xã hội và các cơ sở khám, chữa bệnh chưa hoàn thiện nên không quản lý được việc người bệnh có thẻ bảo hiểm y tế đi khám, chữa bệnh nhiều lần trong ngày, trong tuần tại các cơ sở khác nhau, dẫn đến khó quản lý tình trạng lạm dụng bảo hiểm y tế.
Điều đáng nói là sau cuộc kiểm tra đột xuất tại 15 cơ sở khám chữa bệnh tại Thanh Hóa, hồi đầu tháng 10/2016, Bảo hiểm xã hội Việt Nam đã gửi thông báo kết luận sau kiểm tra trong đó có nội dung thu hồi số tiền chi sai quy định tại 15 cơ sở khám chữa bệnh bảo hiểm y tế trên là 28,5 tỷ đồng (trong đó năm 2015 là 18,7 tỷ đồng; 6 tháng năm 2016 là 9,7 tỷ đồng) và cho 6 cơ sở khám chữa bệnh giải trình số tiền là 29,2 tỷ đồng.
Đồng thời, Bảo hiểm xã hội Việt Nam giao Bảo hiểm xã hội Thanh Hóa tiếp tục tổ chức kiểm tra trực tiếp các cơ sở khám chữa bệnh có sai sót vi phạm mà đoàn kiểm tra đã rà soát cơ sở dữ liệu tại những cơ sở khám chữa bệnh còn lại số tiền là 194,7 tỷ đồng, trong đó các sai phạm không đúng quy định là 84,7 tỷ đồng, chi phí gia tăng bất hợp lý là 109,9 tỷ đồng. Đồng thời, Bảo hiểm xã hội cũng chưa chấp nhận xem xét thanh toán chi phí vượt trần vượt quỹ 6 tháng đầu năm 2016…
Bệnh viện đa khoa Hoằng Hóa nơi đang được đoàn giám định của Bảo hiểm xã hội Thanh Hóa dự kiến không thanh toán 11 tỷ. |
Tuy nhiên, ngành y tế Thanh Hóa lại cho rằng, theo số liệu quyết toán năm 2015 và 6 tháng năm 2016, số tiền chi phí khám chữa bệnh cho bệnh nhân có thẻ bảo hiểm y tế tại 65 cơ sở khám chữa bệnh bảo hiểm y tế đã được Bảo hiểm xã hội tỉnh Thanh Hóa chấp thuận thanh toán với quy trình giám định, thẩm định, kiểm tra, thanh tra rất chặt chẽ.
Điều này chỉ thay đổi sau khi đoàn kiểm tra của Bảo hiểm xã hội Việt Nam về kiểm tra và Bảo hiểm xã hội tỉnh Thanh Hóa lại từ chối thanh toán số tiền khoảng 251 tỷ đồng mà các cơ sở đã chi cho người bệnh với các lý do chưa thỏa đáng.
Theo người phát ngôn Sở Y tế Thanh Hóa Lê Hữu Uyển, thời gian qua, Sở đã nhận được phản ánh của các cơ sở y tế trên địa bàn tỉnh về tình trạng bị xuất toán bảo hiểm y tế. Quan điểm của ngành Y tế Thanh Hóa là đồng tình với Bảo hiểm xã hội, các cơ sở y tế phải sử dụng hiệu quả, an toàn quỹ bảo hiểm y tế.
Nếu phát hiện cơ sở khám chữa bệnh có dấu hiệu lạm dụng, trục lợi, dùng sai quỹ bảo hiểm y tế cần xử lý nghiêm minh trước pháp luật. Nhưng việc Bảo hiểm xã hội Việt Nam thực hiện thu hồi về quỹ bảo hiểm y tế số tiền chi sai quy định tại 15 cơ sở khám chữa bệnh bảo hiểm y tế mà đoàn đã kiểm tra là 28,5 tỷ, cho giải trình 29,2 tỷ và dự kiến xuất toán 194,7 tỷ đồng tại 60 cơ sở khám chữa bệnh bảo hiểm y tế còn lại là chưa hợp tình hợp lý.
Việc Bảo hiểm xã hội không thanh toán dịch vụ xét nghiệm, X-quang, phục hồi chức năng đối với cơ sở khám chữa bệnh chưa có bác sỹ xét nghiệm hoặc trưởng khoa xét nghiệm không ký phiếu kết quả, Sở Y tế lý giải: Thời gian qua, ngành y tế Thanh hóa đã có nhiều giải pháp nâng cao chất lượng khám chữa bệnh, trong đó chú trọng công tác đào tạo và thu hút bác sỹ, nhưng với đặc thù các trường đại học chưa có chuyên ngành đào tạo bác sỹ xét nghiệm, X quang, phục hồi chức năng mà chỉ đào tạo sau khi tốt nghiệp bác sỹ đa khoa nên 1 số bệnh viện tuyến huyện ở Thanh Hóa vẫn chưa có ngay được bác sỹ xét nghiệm.
Các dịch vụ xét nghiệm, X quang, phục hồi chức năng đang thực hiện tại các đơn vị đều do cử nhân, kỹ thuật viên xét nghiệm, X quang, phục hồi chức năng, bác sỹ đông y đã được đào tạo, có bằng chứng nhận chuyên môn và chứng chỉ hành nghề theo quy định.
Bên cạnh đó, Sở Y tế đã mời các chuyên gia tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh thẩm định dịch vụ nói trên tại các đơn vị mà bảo hiểm xã hội chưa thanh toán theo nội dung hướng dẫn của Bộ Y tế và đã có kết luận thực hiện đúng quy trình chuyên môn của Bộ Y tế nhưng vẫn chưa được Bảo hiểm xã hội chấp nhận thanh toán. Ngoài ra, thuốc các đơn vị sử dụng đều nằm trong danh mục thuốc bảo hiểm y tế thanh toán và thanh toán theo giá trúng thầu.
Việc chỉ định thuốc trong đó có thuốc Biofil, Vastarel MR đều theo đúng chuyên môn, các quy định và chỉ đạo của cấp có thẩm quyền. Theo Sở Y tế Thanh Hóa, việc khám, chẩn đoán bệnh và chỉ định cận lâm sàng đều do các bác sỹ đã được đào tạo, có văn bằng chứng nhận chuyên môn và có chứng chỉ hành nghề thực hiện trong phạm vi cho phép. Việc khẳng định có hay không lạm dụng dịch vụ kỹ thuật, cận lâm sàng, thuốc phải do Hội đồng chuyên môn kết luận.
Hoàn tất các thủ tục khám chữa bệnh BHYT tại Bệnh viện Đa khoa Sầm Sơn. |
Cần những giải pháp đồng bộ
Trước những vướng mắc giữa Bảo hiểm xã hội với các cơ sở khám chữa bệnh trong thực hiện thanh quyết toán bảo hiểm y tế, mới đây, UBND tỉnh Thanh Hóa đã chủ trì cuộc họp giữa 2 ngành Y tế và Bảo hiểm xã hội để giải quyết những bất cập liên quan. Lãnh đạo UBND tỉnh Thanh Hóa đã yêu cầu Sở Y tế và Bảo hiểm xã hội tỉnh phải phối hợp chặt chẽ để tháo gỡ các vướng mắc, tuyệt đối không để ảnh hưởng đến công tác chăm sóc sức khoẻ cho nhân dân.
Theo đó, Bảo hiểm xã hội tỉnh cần nâng cao năng lực và trách nhiệm của đội ngũ giám định viên trong thực hiện công tác giám định thanh toán bảo hiểm y tế tại các cơ sở khám chữa bệnh; thực hiện nghiêm các quy định, quy trình trong giám định, chi trả kinh phí bảo hiểm y tế. Bảo hiểm xã hội cần thống kê và công khai các khoản chi trả cho các cơ sở khám chữa bệnh được biết; đồng thời tăng cường công tác kiểm tra các cơ sở khám chữa bệnh. Đặc biệt, Bảo hiểm xã hội cần nhanh chóng giải quyết tài chính để các cơ sở khám chữa bệnh đảm bảo kinh phí hoạt động.
Sở Y tế có trách nhiệm chỉ đạo các cơ sở khám chữa bệnh thực hiện nghiêm các quy định về khám chữa bệnh bảo hiểm y tế, sử dụng quỹ bảo hiểm y tế hiệu quả, tiết kiệm, bảo đảm đầy đủ quyền lợi chính đáng của người tham gia bảo hiểm y tế theo quy định và phù hợp khả năng chi trả của quỹ bảo hiểm y tế, tránh tình trạng lạm dụng, trục lợi quỹ bảo hiểm y tế.
Phó Chủ tịch UBND tỉnh Thanh Hóa Phạm Đăng Quyền khẳng định: Với thực trạng âm quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế như hiện nay, nhiệm vụ cân đối quỹ không còn riêng là nhiệm vụ của ngành Y tế hay Bảo hiểm xã hội. Tuy nhiên, theo thông báo kết luận sau kiểm tra số 3851 của Bảo hiểm xã hội Việt Nam, dự kiến rà soát, thu hồi về quỹ số tiền 251 tỷ đồng sẽ gây khó khăn cho các cơ sở y tế bởi theo báo cáo của ngành y tế, số kinh phí vượt lên này đã được các cơ sở y tế chi phí hết cho người bệnh.
Thời gian tới, UBND tỉnh sẽ chỉ đạo quyết liệt để ngành Y tế và Bảo hiểm xã hội phối hợp tìm ra các giải pháp khắc phục khó khăn, tồn tại ở từng vấn đề, tạo thuận lợi nhất cho người dân khi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế, hướng tới mục tiêu nâng cao chất lượng khám chữa bệnh song vẫn bảo toàn quỹ khám chữa bệnh.
Để giải quyết dứt điểm những vướng mắc giữa công tác quản lý quỹ bảo hiểm y tế và khám chữa bệnh bảo hiểm y tế, thời gian tới, Thanh Hóa cần tăng cường các biện pháp để đồng bộ hóa phần mềm liên thông quản lý dữ liệu khám chữa bệnh tại các cơ sở y tế. Với phần mềm này, khi bệnh nhân đến khám chữa bệnh chỉ cần gõ mã vạch trên thẻ sẽ xuất hiện thông tin thời gian qua bệnh nhân đã điều trị ở đâu, đã uống thuốc gì.
Đây sẽ là cơ sở để Bảo hiểm xã hội từ chối thanh toán chi phí khám chữa bệnh đối với những trường hợp trục lợi. Cùng với đó, trong quý 4 năm 2016, Bảo hiểm xã hội tỉnh sẽ thí điểm áp dụng phương thức giám định điện tử cho một số bệnh viện làm cơ sở cho việc triển khai đồng loạt tại các cơ sở y tế trên địa bàn toàn tỉnh từ đầu năm 2017.