Giám định bảo hiểm y tế quá tải

Sau hơn 1 năm thực hiện Luật Bảo hiểm Y tế (BHYT), diện bao phủ BHYT đã tăng lên, quyền lợi của người bệnh được mở rộng. Do đó, khối lượng công việc tăng mạnh gây áp lực, quá tải đối với giám định viên. Việc chọn ra một phương thức giám định đáp ứng yêu cầu trong công tác quản lý là hết sức cấp thiết. Tuy nhiên, cho đến nay, việc lựa chọn này vẫn đang lúng túng, chưa tìm được lời giải.

Việc tăng, người không thêm

Khối lượng công việc trong công tác giám định rất lớn trong những năm gần đây bởi số lượng người tham gia BHYT tăng qua các năm nhưng đội ngũ giám định viên lại không tăng tương ứng. Năm 2008, cả nước có 40 triệu người tham gia BHYT, cơ quan BHXH đã thanh toán 10 nghìn tỷ đồng cho hơn 71 triệu lượt người khám chữa bệnh BHYT. Năm 2009 có 50 triệu người tham gia BHYT (tăng 25%) và con số đi khám chữa bệnh BHYT cũng lên tới 92 triệu lượt người (tăng 30%), với số tiền cơ quan BHXH đã thanh toán lên tới gần 15 nghìn tỷ đồng (tăng 50%). Trong khi đó, số lượng giám định viên hầu như không thay đổi.

Các gia đình đưa bệnh nhi đi khám bệnh và làm thủ tục viện phí theo Luật BHYT tại Bệnh viện Trẻ em Hải Phòng.
Ảnh: Dương Ngọc – TTXVN

Riêng năm 2010- năm đầu tiên thực hiện toàn diện Luật BHYT, lượng người tham gia càng tăng vì trẻ em dưới 6 tuổi, học sinh sinh viên… đã đưa vào diện tham gia BHYT bắt buộc. Bên cạnh đó, quyền lợi người bệnh BHYT được mở rộng, một số quy định mới của Luật BHYT đã đi vào cuộc sống, đương nhiên khối lượng công việc giám định cũng vì thế mà nhiều lên.

Thế nhưng trong 3 năm gần đây, cả nước có khoảng 1.800 giám định viên, trong đó 60% có chuyên môn y dược, 40% là các ngành khác. Số giám định viên hầu như không tăng do việc tuyển dụng cán bộ là bác sĩ, dược sĩ rất khó khăn. Nếu theo quy định 10 nghìn thẻ BHYT/giám định viên, số giám định viên này chỉ đạt 30% nhu cầu.

Một thống kê khác cũng cho thấy tình trạng quá tải của giám định viên càng gia tăng. Trung bình, năm 2008 mỗi giám định viên phải giám định 39 ngàn hồ sơ, năm 2009 con số này tăng lên 46 ngàn hồ sơ, còn năm 2001 đã lên tới 59 ngàn hồ sơ. Người ít, công việc nhiều và ngày càng tăng khiến giám định viên không thể giám định toàn bộ quá trình cung cấp dịch vụ y tế và thống kê thanh toán BHYT.

Theo quy định của Luật BHYT, giám định viên thường trực phải thực hiện các nhiệm vụ: Kiểm tra thủ tục khám, chữa bệnh BHYT; kiểm tra, đánh giá việc chỉ định điều trị, sử dụng thuốc, hóa chất, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế cho người bệnh; kiểm tra, xác định chi phí khám, chữa bệnh BHYT…Công việc nhiều trong khi giám định viên còn thiếu khiến công tác giám định trở nên quá tải đối với đội ngũ “giữ gôn” của quỹ BHYT.

Thực tế, có nhiều trường hợp, nhân viên bệnh viện nhập số lượng thuốc sai so với y lệnh của bác sĩ làm số tiền thuốc chênh lệch khá lớn, kê sai giá các dịch vụ kỹ thuật, kê những vật tư y tế không thuộc phạm vi thanh toán của quỹ BHYT, thuốc ngoài thầu… Nếu giám định viên phát hiện kịp thời những sai trái của bệnh viện thì bệnh viện chấp nhận xuất toán mà không phải chịu trách nhiệm pháp lý. Nhưng ngược lại, nếu giám định viên không phát hiện, thanh toán sai, gây thất thoát quỹ BHYT phải chịu trách nhiệm trước pháp luật về kết quả giám định của mình.

Phương thức giám định nào?

Vấn đề đặt ra là cần đổi mới phương thức giám định BHYT vừa bảo đảm tính pháp lý cho cơ quan BHXH và cơ sở khám chữa bệnh, vừa giảm tải công việc cho giám định viên, giúp thanh quyết toán cho bệnh viện được chính xác và bảo đảm quyền lợi của người tham gia BHYT.

Bảo hiểm Xã hội Việt Nam đã nghiên cứu phương thức giám định BHYT theo tỷ lệ. Nói đơn giản là xác định một tỷ lệ hồ sơ mang tính đại diện để thẩm định, căn cứ vào số tiền đề nghị thanh toán, nếu sai quy định trong những hồ sơ thẩm định sẽ khấu trừ theo tỷ lệ tương ứng trên số tiền đề nghị thanh toán của những hồ sơ còn lại. Theo ông Phạm Lương Sơn, Trưởng ban Thực hiện chính sách BHYT (Bảo hiểm Xã hội Việt Nam), phương thức này sẽ nâng cao ý thức trách nhiệm và vai trò của cơ sở KCB trong quản lý tài chính, quản lý quỹ BHYT; cán bộ giám định dành nhiều thời gian tập trung vào việc đảm bảo quyền lợi người bệnh; giảm được sức ép về biên chế cán bộ làm công tác giám định.

Tuy nhiên, ông Sơn cho biết, vấn đề nằm ở chỗ, việc chọn mẫu cũng có thể được áp dụng rất nhiều phương pháp khác nhau như phương pháp chọn xác suất, phương pháp chọn ngẫu nhiên, phương pháp chọn theo khoa- phòng và nhóm chi phí…

Phương pháp chọn xác suất là lập danh sách hồ sơ của nhóm theo một trật tự quy ước (giả sử theo chi phí giảm dần), đánh số thứ tự các đơn vị trong danh sách. Chọn ngẫu nhiên một đơn vị trong danh sách, sau đó cứ cách đều “k” đơn vị (k có thể là số cách bất kỳ) lại chọn ra 1 đơn vị vào mẫu. Ví dụ, dựa vào danh sách nhóm hồ sơ đúng tuyến sắp xếp theo thứ tự chi phí giảm dần có 800 hồ sơ. Lấy hệ số k bằng 10, nên cứ cách 10 đơn vị lấy ra 1 hồ sơ. Như vậy sẽ chọn được 80 hồ sơ mẫu trong tổng số 800 hồ sơ để giám định.

Phương pháp chọn theo khoa, phòng và theo nhóm chi phí là tổng hợp số hồ sơ ra viện hàng ngày (hoặc hàng tuần) theo từng khoa, phòng điều trị. Chia nhóm hồ sơ của mỗi khoa, phòng điều trị thành các nhóm chi phí khác nhau. Ví dụ: nhóm chi phí thấp, chi phí trung bình, chi phí cao. Tại mỗi nhóm chi phí chọn ngẫu nhiên hồ sơ cần giám định theo tỷ lệ xác định.

Phương pháp chọn theo khoa, phòng và theo giới tính, lứa tuổi bệnh là tổng hợp hồ sơ ra viện mỗi ngày (hoặc mỗi tuần) theo khoa phòng điều trị. Chia số hồ sơ theo khoa phòng thành nhóm đối tượng bệnh nhân nam/nữ. Tại mỗi nhóm đối tượng nam /nữ lại chia thành nhóm đối tượng theo tuổi (ví dụ: dưới 46-60 tuổi, trên 61 tuổi). Tại mỗi nhóm đối tượng theo lứa tuổi chọn ngẫu nhiên số hồ sơ cần giám định theo tỷ lệ xác định.

Ngoài ra còn có phương pháp chọn ngẫu nhiên theo ngày và chọn ngẫu nhiên tổng hợp. “Mỗi phương pháp đều có những điểm mạnh, điểm yếu riêng, nên có thể lựa chọn để áp dụng phương pháp phù hợp tùy theo từng đơn vị”, ông Phạm Lương Sơn nhấn mạnh.

Chính vì thế, việc lựa chọn cách thức nào chỉ được quyết định sau một quá trình nghiên cứu kỹ lưỡng, dựa trên cơ sở khoa học và thực tiễn, đồng thời phải có sự đồng thuận của các bộ, ngành liên quan trước khi trình Thủ tướng Chính phủ phê duyệt. Sớm nhất, Bảo hiểm Xã hội Việt Nam có thể áp dụng đề án thực tế cũng là cuối năm 2011. Từ nay đến đó, chắc chắn, việc giám định bảo hiểm cũng còn tiếp tục bộn bề.

Hiếu Dũng

Vấn đề quan tâm

Phóng sự - Điều tra

Việc làm

Từ thiện

Gương tốt - việc tốt

Hợp tác nội dung
KÊNH THÔNG TIN CỦA CHÍNH PHỦ DO TTXVN PHÁT HÀNH Tổng biên tập: Ninh Hồng Nga | Giới thiệu - Liên hệ tòa soạn
Giấy phép xuất bản Số 16/GP-TTĐT cấp ngày 11/3/2009
Tòa soạn: Số 5 Lý Thường Kiệt, Hà Nội
Điện thoại: 04-38267042, 04-38252931(2339,2208)- Fax: 04-38253753
Email:baotintuc@vnanet.vn – toasoantintuc@gmail.com
© Bản quyền thuộc về Báo Tin tức - TTXVN
Cấm sao chép dưới mọi hình thức nếu không có sự chấp thuận bằng văn bản
Liên kết site: báo thể thao, ngoại hạng anh